肺氣腫危害性,定義,肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化。,病因,吸煙職業粉塵和化學物質空氣污染感染因素其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應性、年齡增大。,發病機制,炎癥機制蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制氧化應激機制自主神經功能失調、營養不良、氣溫變化等。,持續氣流受限發病機制,小氣道病變：小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔粘液栓等，導致氣道阻力增大肺氣腫病變：導致肺泡對小氣道的牽拉力減少，并導致肺泡彈性回縮力減少,病理改變,慢性支氣管炎：上皮細胞、炎癥細胞、杯狀細胞、支氣管結構重塑肺氣腫：肉眼、鏡下 小葉中央型肺氣腫 全小葉型肺氣腫,病理生理,特征性改變：持續氣流受限致肺通氣功能障礙。肺組織彈性減退、肺泡、血管損害 通氣血流比例失調、彌散障礙 呼吸衰竭,癥狀,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他：體重下降、食欲減退,體征,視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音聽診：呼吸音低,輔助檢查,肺功能影像學檢查血氣分析其他,診斷,高危因素癥狀體征肺功能,分期,穩定期急性加重期,穩定期綜合評估,癥狀評估肺功能評估急性加重風險評估,改良英國MRC呼吸困難指數（mMRC）,mMRC分級 呼吸困難癥狀0級 劇烈運動時出現呼吸困難1級 平地快步行走或爬緩坡時出現呼吸困難2級 由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下了休息 3級 平地行走100米左右或數分鐘后需要停下來喘氣4級 因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現呼吸困難,肺功能評估,肺功能分級 患者肺功能FEV1占預計值的百分比（FEV1%pred）GOLD1：輕度 FEV1%pred80%GOLD2：中度 50% FEV1%pred80%GOLD3：重度 30% FEV1%pred50%GOLD4：極重度 FEV1%pred30%,急性加重風險評估,上一年發生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示風險增加。,綜合評估,癥狀評估：mMRC分級2表明癥狀較重AECOPD風險：1、GOLD的肺功能分級： GOLD3或4級表明高風險2、上一年發生2次或以上的急性加重次數，表明高風險,COPD的綜合評估,分組 特征 肺功能分級 每年急性 mMRC 首先藥物 加重次數A組 低風險，癥狀少 GOLD1-2 1 0-1 SAMA或 SABA，必要時B組 低風險，癥狀多 GOLD1-2 1 2 LAMA或 LABAC組 高風險，癥狀少 GOLD3-4 2 0-1 ICS加LABA或 LAMAD組 高風險，癥狀多 GOLD3-4 2 2 ICS加 LABA， 或LAMA,鑒別診斷,哮喘其他導致慢性咳嗽、咳痰的疾病其他導致呼吸困難的疾病其他導致呼吸氣腔擴大,并發癥,慢性呼吸衰竭自發性氣胸慢性肺源性心臟病,穩定期治療,（一）戒煙、脫離污染環境（二）支氣管擴張劑2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林抗膽堿能藥：異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類（三）糖皮質激素C、D組,（四）祛痰藥（五）長期家庭氧療（LTOT）指征：氧分壓55mmHg或血氧飽和度88%，有或沒有高碳酸血癥。氧分壓55-60mmHg，或血氧飽和度89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容0.55）方法：鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，10-15h/d。目的：靜息狀態氧分壓60mmHg和（或）血氧飽和度升至90%以上。,急性加重期,（一）確定病因及分級治療1普通病房住院治療指證：癥狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現新的體征或原有體征加重（如發紺、神志改變、外周水腫）；有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現的心律失常）；初始藥物治療急性加重失敗；高齡患者；診斷不明確 ；院外治療無效或醫療條件差。 2入住ICU的指證：嚴重呼吸困難且對初始治療反應差；意識狀態改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；經氧療和無創通氣（NIV）后，低氧血癥（PaO240 mm Hg）仍持續或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；需要有創機械通氣；血流動力學不穩定-需要使用升壓藥。,急性加重期藥物治療,1.控制性氧療2.支氣管舒張劑（1）短效支氣管舒張劑霧化溶液： 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：5 mg/mL，采用呼吸機或噴霧器給藥。間歇性用法每日4次。成人每次0.51.0 mL。 異丙托溴銨霧化吸入溶液：每次吸入500 g/2 mL。 吸入用復方異丙托溴銨溶液：2.5 mL內含有異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相當于沙丁胺醇堿2.5 mg）。每天34次，每次使用2.5 mL。,（2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）：該類藥物為二線用藥，適用于對短效支氣管舒張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD。,3.糖皮質激素：推薦使用潑尼松3040 mg/d，療程1014 d。與靜脈給藥比較，口服潑尼松應該作為優先的推薦途徑。 臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40 mg療效相當。,4.抗菌藥物的應用 （1）抗菌藥物的應用指證：在AECOPD時，以下3種癥狀同時出現：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；患者僅出現以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。3種臨床表現出現2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現加重的AECOPD一般不建議應用抗菌藥物。,（2）抗菌藥物的類型：臨床上應用抗菌藥物的類型應根據當地細菌耐藥情況選擇。（3）抗菌藥物的應用途徑和時間：抗菌藥物的推薦治療療程為510 d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。,（4）初始抗菌治療的建議：A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素銅綠假單胞菌感染危險因素近期住院史經常（4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史病情嚴重（FEV1%pred30%）應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松10 mg/d）無銅綠假單胞菌危險因素推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星有銅綠假單胞菌危險因素的患者如能口服，則可選用環丙沙星或左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次（注：2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南推薦劑量）。需要靜脈用藥時，可選擇環丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,5.經驗性抗病毒治療的問題 （1）目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD。（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療時，需注意發病時間。現在不推薦對于懷疑流感感染的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療。抗病毒治療僅適用于出現流感癥狀（發熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間小于2 d、并且正處于流感爆發時期的高危患者。,機械通氣,臨床應用目的糾正嚴重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改善重要臟器的氧供應治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍緩解呼吸窘迫，當