,手足口病臨床救治及若干問題,廣西醫科大學第一附屬醫院兒科2016.2.23,若干問題,診斷問題收治簡單流程救治團隊組成主要表現及治療方案的選擇呼吸機參數調整,指南演變過程,2008年4月30日:腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008 年版） 。2008年11月19日:手足口病診療指南（2008年版）。2010年4月21日:手足口病診療指南（2010年版）(增 加了臨床分型)。2011年4月29日:腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨 床救治專家共識（2011年版）,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遺癥,根據發病機制和臨床表現分為5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經系統受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復期,普通型,重型,危重型,危重型,診斷方面注意問題,手、足、口、臀皮疹,注意問題,極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合 病原學或血清學檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病皰疹性咽峽炎病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒.),注意問題,臨床診斷：流行病學史+典型表現確診診斷：臨床診斷+病原學檢測手足口??？或疑是手足口病,手足口病診斷中問題,1.皰疹性咽峽炎及進展快腦炎，不用報疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時要同時注明那一期 2期：手足口?。ㄖ匕Y）、病毒性腦炎 3、4期：手足口病（危重癥）、病毒性腦干 腦炎。,診治流程中注意問題,1期：門診治療，家庭隔離（2周）。 注意：1.報疫情（1期或普通型） 2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、 嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、 抽搐、肢體活動障礙等表現之一隨診） 3.化驗：血常規、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重癥監護病房）,第1期（手足口出疹期）,主要表現：發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。門診治療：抗病毒（利巴韋林）+ 對癥家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發展到重癥的早期表現及時就診。,第2期（神經系統受累期）,少數病例在病程1-5天內出現中樞神經系統表現，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常,腦干MRI改變,第2期治療要點,1期治療基礎上 + 脫水劑1、20甘露醇：0.5-1.0 g/kg次，q4-8h2、10甘油果糖：0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h3、速尿：1-2 mg/kg持續高熱、脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發生在病程5天內。臨床表現：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢 發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞 （WBC）升高，心臟射血分數可異常。及時發現及正確治療，是降低病死率的關鍵。,危重癥型搶救團隊組成,ICU和兒科高年資醫生（ICU醫生側重病情及生命征的觀察，搶救方案制定及具體實施，呼吸機使用及氣道管理。兒科醫生側重和ICU醫生一起查房，按指南制定基本治療方案-具體用藥、輸注液體量及速度）。,第3期治療要點,第2期治療基礎上（脫水、利巴韋林、限液等）阻斷交感神經興奮：米力農氧療，必要時呼吸輔助通氣應用丙種球蛋白、糖皮質激素,第3期治療關鍵點,20甘露醇：0.25-0.5g/kg次，間隔時間更短，必要 時用5%白蛋白交替米力農：負荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /kgmin。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/kgmin），或硝普鈉0.5-5g/kgmin。（經驗提示：血壓高不用積極處理）,靜脈丙種球蛋白及糖皮質激素應用應用,IVIG：1.0 g/（kgd）（連續應用2天）。糖皮質激素：（第3期和第4期） 甲基潑尼松龍1-2mg/kgd，氫化可的松3-5mg/kgd，地塞米松0.2-0.5 mg/kgd）；病情穩定后，盡早停用；是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。,第4期（心肺功能衰竭期）,心肺功能衰竭，神經源性肺水腫及出血。心率由快逐漸或突然減慢,血壓降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明 顯，出現頻繁抽搐、深昏迷狀態。病死率較高。,第4期治療要點,3期治療基礎上 + 呼吸機輔助通氣應用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、 去甲腎上腺素等。,升壓藥具體用法,多巴胺：5-15g/kgmin多巴酚丁胺：2-20g/kgmin腎上腺素：0.05-2g/kgmin去甲腎上腺素：0.05-2g/kgmin血管加壓素：每4小時靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定,機械通氣模式及初選參數,選擇壓力控制模式氧濃度： 80 %-100 %（病情穩定后小于60%） PIP： 20-30cmH2O PEEP： 4-8cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。,氧濃度： 80 %-100 %（病情穩定后小于60%） PIP： 25-30cmH2O PEEP： 10-15cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg 不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護理操作,神經源性肺水腫、肺出血機械通氣,手足口病撤機指征,1、胸片好轉(有效1-2天，維持1-2天)2、自主節律恢復3、腦水腫減輕，GCS上升4、其他重要臟器功能好轉5、血氣恢復6、能咳痰,手足口病撤機困難,1、自主呼吸未恢復2、咳嗽反射弱或無3、合并嚴重的肺部感染4、呼吸肌麻痹,診療關鍵在于及時準確地甄別2、3期,2期是3、4期發生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發展是救治成功的關鍵。從2期發展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發展到4期有時僅需數小時，這數小時也是救治的關鍵。不能及時發現2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,重癥病例早期識別,持續高熱：體溫（腋溫）大于39，常規退熱效果不佳。神經系統：精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不 穩等，極個別病例出現食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過 30-40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。循環障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/ 分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2 秒）。血WBC升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,毛細血管再充盈時間,溫暖環境中毛細血管再充盈時間應小于2秒,熟記重癥病例早期識別要點,1. 持續高熱不退。2. 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。3. 呼吸、心率增快。4. 出冷汗、末梢循環不良。5. 高血壓。6. 外周血白細胞計數明顯增高。7. 高血糖。,病房巡查要求,巡查主要項目包括：體溫、意識、呼吸、心率、 血壓、四肢末端循環情況等，做好記錄。普通病例：病房巡查每2-4小時一次，發現重癥 病例早期表現，應及時轉到重癥病例病房 處理及觀察。重癥病例：病房每30-60分鐘一次，發現危重癥 表現，應及時轉到ICU病房搶救及上呼吸機。,1期：發熱+皮疹或皰疹性咽峽炎,門診治療：對癥+抗病毒,ICU治療2期+米力