血癆護理查房,2016.9.15,病史簡介,姓名：李XX性別：女年齡：55歲診斷： 中醫診斷：血癆 （氣血虧虛）西醫診斷 ：1、急性髓系白血病 2、急性胃腸炎,病史簡介,患因“發現白血病4+月，腹瀉10天” 門診以“急性白血病”收住入院。現癥：腹瀉，約5-6次/天，頭暈，四肢乏力，活動后氣緊，呼吸時牽扯左季肋區疼痛，精神差、飲食、睡欠佳，小便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈細,病史簡介,既往史：否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等病史；否認手術、外傷史，曾輸血2次；否認食物、藥物、過敏史；預防接種不詳，系統回顧無特殊。,病史簡介,個人史：生于XX市，現居于XX。未到過 疫區，無有害及放射物接觸史，無吸煙飲酒史，無治游史。婚育史：適齡結婚，生育1女，配偶體健。家族史：無家族遺傳傾向的疾病。,護理查體,生命體征： T：37.4C P：102次/分 R：21次/分 BP：103/65mmHg SPO2：98% BG：8.0mmol/L VAS評分：1分,護理查體,神清，精神差，形體消瘦，發育正常，步入病房，查體合作，對答切題。重度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染皮下結節及出血點，胸廓對稱，叩診過清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及哮鳴音及痰鳴音，叩診心界不大，心率102次/分，律齊。雙下肢輕度水腫，右手無名指潰爛處結痂，無分泌物。,輔助資料,血常規示：白細胞0.53x109/L血紅蛋白：70g/L紅細胞:2.34x109/L,治 療,內科一級護理心電監測、指脈氧監測吸氧 1.5L/分穴位敷貼：肺腧（宣肺化痰行氣）耳穴壓丸：心、脾、腎區（鎮靜催眠）輸入B型RH(+) 洗滌紅細胞4個單位空腹及三餐血糖監測（11.13）消腫活血散熱敷左側胸壁處（11.15）,治 療,西藥：頭孢吡肟鈉 （抗感染） 重組人粒細胞刺激因子（升白細） 注射用胸腺五肽（增強抵抗力）中成藥：生麥注射液 （補肺益氣） 黃芪注射液 （益氣養元，扶正祛邪）口服藥：貝飛達（調節腸道菌群）,護理診斷,1、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧、白細胞代謝增高有關。2、體溫過高：與細胞代謝亢進有關。3、有感染的危險：與機體免疫功能低下、腹瀉有關。4、有損傷、出血的危險：與血小板減少、白血病細胞浸潤有關。5、疼痛：與白血病浸潤骨骼和四肢肌肉、關節有關6、營養失調：低于機體需要量 與白血病代謝、發熱增加有關。7、預感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關。8、潛在并發癥：與機體抵抗力低下有關。9、知識缺乏10、有跌倒的危險,護理措施,1、活動無耐力：1）休息與適度活動：臥床休息減少耗氧量，床上活動肢體提高機體免疫力，留陪伴，防止跌倒。2）給氧：持續低流量吸氧改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）。3）據患者病情給予輸血，增加攜氧功能。4）定期復查血常規，了解紅細胞、白細胞、血小板的計數。5）監測心率、呼吸、指脈氧等，了解缺氧程度。,護理措施,2、體溫過高：1）密切監測患者體溫變化，指導患者臥床休息，補充水分和熱量的消耗，遵醫囑予以溫水擦浴和靜脈補液等方法，禁止酒精擦浴，并注意相關癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）保持病房空氣清新、溫濕度適宜，及時更換汗出衣物，注意保暖。3）做好基礎護理：口腔護理（金菊口腔護理液Bid），會陰護理（1:20黃連液Bid ），肛周護理（紫草油外涂肛周）保持患者清潔舒適。,護理措施,3、有感染的危險：1）保持室內空氣新鮮，病房內每日通風兩次，每次15-30分鐘，每日進行空氣消毒，每周進行細菌培養監測。白細胞低于1.0x109/L時住入單向或無菌層流室，進行保護性隔離，限制探視人數及次數。2）做好消毒隔離：物品應專用，定期消毒；接觸患者前后要洗手，被患者污染的物品應嚴格消毒。不接觸傳染病人，不吃生、冷、硬等食物。3）做好口腔護理，每日用生理鹽水漱口至少6次，金菊口腔護理液口腔護理Bid，有肛周疾病患者每日用1：:5000高錳酸鉀溶液坐浴。,1,）,祛除病因：如飲食不當，則應停用；如感染，則用控制感染的藥物。,2,）,觀察并記錄大便的次數，性狀，量，并及時送檢。,3,）,遵醫囑用藥：蒙脫石散（思密達）等。,4,）,做好消毒隔離：與其他小兒分室治療，物品應專用，接觸患兒前后要洗手，被,其污染的物品應嚴格消毒。,護理措施,4、有損傷、出血的危險：1）增加臥床休息的時間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟3）排便時勿過于用力4）剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40C為宜及勿用力擦洗，以防水溫過高促進血管擴張，加重皮下出血5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關節有無出血癥狀,護理措施,5、疼痛：1）遵醫囑使用消腫活血散熱敷左側胸壁處，及時評價止痛效果并觀察藥物出現的副作用，并及時與醫生聯系。2）向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發因素。 3）指導病人采用放松技術，如深呼吸、聽音樂、全身肌肉放松等。4）密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。,護理措施,6、營養失調：1）去除誘因，腹瀉期間停止對胃有影響的藥物和食物，鼓勵多飲水（以糖鹽水最佳）補充丟失的水分，不要飲含糖多的飲料，以免產酸加重腹脹。2）腹瀉嚴重者，及時補液，遵醫囑服藥，準確記錄患者的出入量，保持患者水、電解質平衡。3）腹瀉好轉后給予高蛋白、高維生素、易消化、少渣軟食，避免刺激性和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。合理安排飲食時間，少量多餐，加強營養，改善全身狀況。4）觀察并記錄大便的次數，性狀，量，并及時送檢。5）遵醫囑予以輸血，以減輕貧血，嚴格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應。,護理措施,7、預感性悲哀：1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內心的感受，加強患者的心理護理2）向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據體力做些有益的事情，提高生存信心5）安全護理：留陪伴一人，協助日常生活護理，囑家屬多關心與安慰病人,護理措施,8、潛在并發癥：1）選擇深靜脈留置導管進行注射藥液以保護血管，并做好導管護理2）骨髓抑制的預防與處理：定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，一旦出現骨髓抑制，應協助醫生正確用藥。3）消化道反應的預防與護理：安排良好的就餐環境，避免在治療前后2小時內進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫囑使用止吐藥物。,護理措施,9、知識缺乏：1）向病人介紹有關血液疾病的醫學術語和相關醫學知識，介紹新的治療方法，相信科學，避免胡投醫亂用藥。2）避免疾病的誘發原因，如不用氨基比林、去痛片等藥物；不接觸放射線、苯類制品等。3）講述主要的治療、護理方法，以及潛在并發癥的預防，給病人提供書面的健康宣教、讓病人逐漸熟悉。,護理措施,10、有跌倒的危險：1）告知病人及家屬患者有跌倒墜床風險留陪伴一人，協助日常生活護理，避免跌倒發生。2）病人穿著大小合適的衣褲及平穩、防滑、厚底且大小適宜的鞋子；提醒家屬需要24小時陪伴，若需離開與責任或值班護士聯系。3）在病人床頭卡處有“防跌倒、防墜床”床頭警示標識；病人隨身佩戴“小心跌倒”警示牌。,健康教育,1、指導患者臥床休息，白血病患者免疫力低下，應注意保護隔離，病室空氣清新，定期進行消毒。少到公共場所，避免劇烈活動。病人在化療期間或化療后應減少或避免探視，不到公共場所活動。按時服藥，定時復查血常規。2、地面要清潔消毒，室內紫外線照射消毒，保持室內空氣新鮮。3、每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，加強口腔清潔，勤漱口，提倡用軟毛刷刷牙，以防止口腔感染。保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。學會觀察感染的早期表現：如牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感、皮膚紅腫、肛周膿腫的出現。,健康教育,4、飲食搭配要合理、衛生，供給營養均衡，易消化飲食，飲食不宜太熱，太硬，以免引起出血。注意飲食的