心房顫動,最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中預防規范2016年7月710日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）,主要內容,房顫的定義和分類房顫的流行病學房顫的病因和發病機制房顫的臨床評估房顫的治療目標及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療,心房顫動的定義,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規則的心房顫動波；RR間期絕對不規則 (房室傳導存在時)。,陣發性AF 7d持續性AF超過7天 長期持續性AF超過12個月永久性AF 醫師和患者共同決定放棄進一步轉復或維持竇性心律，而不是根據房顫本身病理生理過程。可根據癥狀、治療效果、醫師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術的房顫。,臨床分類,房顫的流行病學,房顫是21世紀的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。全球房顫人口約為3300萬。預計到2050年，我國60歲人口將增加到4億。我國60歲人口中房顫患者目前為390萬，預計到2050年將達到1000萬。,中國房顫抗凝治療,CHADS2（房顫患者卒中風險評估）2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55，而中國約為20。全球華法林INR（國際標準化比值）達標率（2.03.0），平均為50.3，中國INR達標率與印度相當僅為36。中國50以上的患者主要應用阿司匹林進行抗凝治療。中國未應用華法林的原因主要來源于醫師的選擇，由于醫師的經驗不足，導致其不敢向患者建議應用華法林。（醫患關系）,房顫病因,(1)常見于心臟及傳導系統退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預激綜合征等。(5)風濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術等 。,病理生理學機制,心房重構腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統的作用。炎癥因子和氧化應激自主神經系統的作用,房 顫,健 康 心 臟,房顫的機制-微小折返激動,臨床評估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。2.少數無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發房顫中21無癥狀。3. 頭暈、心絞痛、心衰。,臨床評估-癥狀和病史,4.動脈栓塞，體循環以腦栓塞最常見。 風心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發，持續，永久） 有無基礎心臟病和可逆因素 藥物療效,臨床評估-體格檢查,心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規則注意：心室律突然規整應該考慮1）：恢復竇性心律2）：演變為房速或者房撲3）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,心電圖特征,臨床評估-心電圖,心電圖： 心律（證實房顫） 有無左室肥厚，既往心梗 有無預激，束支阻滯 測量各心電圖參數，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常,臨床評估-實驗室檢查,血清電解質肝功能腎功能血常規甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體,臨床評估-影像學檢查,二維超聲經食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI,臨床評估-心臟彩超,超聲心動圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,臨床評估-其他檢查,動態心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運動實驗睡眠呼吸檢測儀,臨床評估-其他檢查,動態心電圖： 診斷未明確的心律失常 評價心室率控制情況運動試驗： 心室率是否滿意控制 運動誘發房顫 選擇c類藥物時除外心肌缺血食管超聲： 檢測有無左房血栓 指導轉復電生理檢查： 了解寬QRS心動過速的機制 了解起始心律失常 是否可進行消融治療,房顫治療新策略： 2010 ESC1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標及策略,治療方法,1、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療 外科手術：如迷宮手術 介入治療：導管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發生率是無房顫患者的17倍。,2010年ESC心房顫動治療指南卒中風險評估,CHADS2評分,CHA2DS2-VASc評分,根據CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,HAS-BLED出血風險評分系統,積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查；積分0-2分，出血低風險,HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數患者仍增加凈獲益。,出血風險評估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依據風險進行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩定，應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優于華法林和顱內出血風險減少，建議優先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯合治療者,華法林,最大療效多于連續服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續穩定，每月監測1次。,9058名房顫患者食管超聲發現174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝4818天，80.1%經TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍妊娠其他出血性疾病,影響INR的因素,INR增高或發生出血性并發癥的處理,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 4mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發癥,措施：,藥物復律,轉復竇性心律的藥物,維持竇律的藥物,房顫的非藥物治療,陣發性房顫的經導管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內心房轉復除顫器（IAD） 外科迷宮術新的預防心房顫動患者栓塞的方法經皮左心耳封堵術,59,房顫的非藥物治療導管射頻消融,2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可以作為一線治療（，A）,房顫的非藥物治療導管射頻消融,房顫的非藥物治療導管射頻消融,房顫的非藥物治療導管射頻消融,2014年美國房管理指南中導管消融的適應證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發性房顫（，A），對陣發性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續性房顫（a，A），證據等級由B變為A；3、癥狀反復發作的陣發性房顫，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸后，可在AAD之前行導管消融治療（a，B），進入一線治療；,上游治療,1.定義 通常將針對房顫發生的病因、基質治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類降脂藥3多不飽和脂