糖尿病患者的血脂管理,內 容,2,糖尿病患者CVD發生風險更高,Booth GL, et al. Diabetes Care. 2006;29(1):32-7.,1992-2000年加拿大安大略地區調查,3,與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并發CVD,二十年間，糖尿病CVD并發癥出現最大幅度降低,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,急性MI： 67.8%卒中： 52.7%下肢截肢： 51.4%ESRD： 28.3%高血糖危象死亡： 64.4%,ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病ESRD：終末期腎病,研究數據：來自美國健康隨訪調查（NHIS）數據庫、美國醫院出院調查數據庫、美國腎臟數據系統及美國國家生命統計系統。,CVD并發癥的大幅降低與糖尿病血脂管理的改進和他汀的使用有關,These studies were followed by steady improvements in diabetes care, self-management behaviors, and risk-factor control and by the dissemination of new, effective pharmacologic approaches and medical procedures, such as statin use and coronary revascularization. 這些研究（顯示并發癥的降低）伴隨著糖尿病管理、自我行為管理和風險因素管理的持續改進，同時伴隨著新的、有效的藥物干預手段和醫療手段的廣泛使用，如他汀和冠脈血運重建。,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,These changes, paralleled by enhanced management of risk factors and improvements in blood pressure, lipid levels, and smoking cessation這些改變，伴隨著風險因素管理水平的提高和血壓、血脂及戒煙的改進,權威指南一致推薦：糖尿病患者血脂干預的首要目標是LDL-C,Grundy SM,et al. Circulation. 2004;110:227-239.中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-409.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2013年版（征求意見稿）American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,CTT薈萃分析進一步證實：LDL-C每降低1.0mmol/L ，糖尿病患者的主要血管事件顯著降低21%,CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125,Meta分析對14項研究，共18686例糖尿病患者和71370名無糖尿病個體進行比較分析，平均隨訪4.3年，以評估LDL-C每降低1.0mmol/L，對糖尿病患者臨床預后的影響。,CTT協作組薈萃分析（n=18686）,173103.022 有效期至2015年9月10日,權威指南推薦：糖尿病患者降LDL-C目標,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 2013Oct;34(39):3035-87 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2013年版American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,8,2011年,2013年,2013年,2014年,ESC/EAS 血脂異常管理指南,ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和CVD指南AACE T2DM管理流程,ADA 糖尿病診療指南,中國CDS糖尿病診療指南,內 容,9,糖尿病患者優化他汀選擇的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀多位點結合，抑制HMG-CoA還原酶效力更強,1. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001;87(suppl):28B32B.2. Istvan ES, et al. Science. 2001;292(5519):1160-4.,他汀類藥物與HMG-CoA還原酶的結合位點1,2,辛伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,IC50值：抑制HMG-CoA還原酶一半活性所需要的藥物濃度,No.1、2、3、4：與HMG CoA還原酶結合部位,不同劑量他汀的LDL-C降幅,2014年CCEP血脂異常防治專家建議,來源：FDA官方網站通告,在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀強效降低LDL-C優于阿托伐他汀,一項大型薈萃分析，共分析了37項、研究期4周的32258例血脂異常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機對照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達標之間的關系。其中糖尿病亞組中對8859例伴糖尿病的血脂異常患者進行了分析,Karlson BW, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Sep;22(9):697-703.,VOYAGER糖尿病亞組分析(n=8,859),因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在該圖表中被刪去,瑞舒伐他汀 10mg降低LDL-C的療效顯著優于阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀20mg強效降低LDL-C達50%，與阿托伐他汀80mg相當,內 容,14,糖尿病患者優化他汀選擇的“金三角”,他汀,藥物相互作用是他汀治療中需關注的安全問題,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中華心血管病雜志。 2007;35(5):390-410.,2013年CFDA基于安全性和藥物相互作用的考慮，要求所有他汀重新修訂藥品說明書,絕大多數中國糖尿病患者需要合并用藥，是藥物相互作用的高危人群,Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46,一項橫截面的、多中心觀察性研究，入組了104家醫院的25,817例2型糖尿病成人患者，測量患者的糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇水平，并參考其目標水平(2010年版中國2型糖尿病指南)。以了解治療和患者特點對預后的影響。,CCMR-3B研究（n=25,817）,17,中國人群是藥物相互作用的高危人群2014 NLA他汀安全性共識,細胞色素P450代謝介導的藥物相互作用是他汀介導肌、肝毒性的危險因素,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.Michael Schachter. Fundamental & Clinical Pharmacology. 2004;19:117125 Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208(1):112-8Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16,173103.022 有效期至2015年9月10日,與經CYP450 3A4代謝藥物合用，導致肌肉、腎臟、肝臟不良反應顯著增加,一項回顧性觀察研究，對2000年7月1日至2004年12月1日期間行政管理式醫療索賠數據庫里因與他汀暴露相關的肌肉、肝臟和腎臟疾病住院的患者的數據進行分析，以了解他汀的安全性。,Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.,95%CIP 值,肌痛,藥物相關腎臟不良事件,藥物相關肝臟不良事件,一項回顧性觀察研究：他汀+CYP450 3A4抑制劑 vs. 他汀(n=473,343),2.08-17.380.001,1.62-3.230.000,1.35-2.010.001,5倍,1.3倍,70%,瑞舒伐他汀 90%原形排泄，未見經CYP450 介導的藥物相互作用,Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7. 瑞舒伐他汀說明書,瑞舒伐他汀與CYP450 3A4抑制劑合用，未見CYP450 3A4介導的AUC倍數升高,Neuvonen PJ, et al. Pharmacol Ther. 2006 Dec;80(6):565-81.Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.,（）：基于藥代動力學特征,回顧性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肝臟安全性良好,研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異常患者的安全性，評估瑞舒伐他汀的獲益-風險比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在該圖表中被刪去,173103.022 有效期至2015年9月10日,回顧性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肌肉安全性良好,研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異常患者的安全性，評估瑞舒伐他汀的獲益-風險比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在該圖表中被刪去,LDL-C的降低（%）,173103.022 有效期至2015年9月10日,在糖尿病合并血脂異常的患者中，瑞舒伐他汀對輕中度CKD患者腎功能的影響與阿托伐他汀相似,一項隨機、雙盲、平行組研究，比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率(UAE)的影響。研究納入465例伴血脂異常的2型糖尿病患者，給予瑞舒伐他汀 10-40mg （n=172）、阿托伐他汀 10-80mg （n=172）。治療16周后觀察療效。,Sorof J et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(1):81-7.,中度腎功能不全患者（基線eGFR0.05,P0.05,基線,終點,基線,終點,所有人群,URANUS研究,與阿托伐他汀不同，瑞舒伐他汀不影響經CYP450 3A4代謝的降糖藥物的代謝,在體內，格列美脲的代謝很少受瑞舒伐他汀影響，預計兩者無藥物相互作用。在體內，阿托伐他汀強效抑制格列美脲的代謝。,Galani V, et al.J Young Pharm. 2010 Apr;2(2):196-200.Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.,糖尿病患者優化他汀選擇的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀在同等LDL-C降幅下，性價比高,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818國家發展改革委關于調整呼吸解熱鎮痛和專科特殊用藥等藥品價格及有關問題的通知(發改價格20124134號)， 附件1單獨定價藥品最高零價, 國家發展改革委關于調整部分抗微生物類和循環系統類藥品最高零售價格的通知（發改價格發改價格2011440號）， 附件1單獨定價藥品最高零售價， 國家發展改革委關于國家基本藥物零售指導價格 (發改價格20092498號 ),27,*瑞舒伐他汀和阿托伐他汀價格分別出自2012年12月31日和2011年3月2日國家發展改革委文件單獨定價藥品