如何規范的書寫病歷？,病歷及病歷書寫的概念,1、病歷：是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書寫：是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。,病歷在臨床工作中的價值,是疾病變化，臨床診療的檔案資料是醫、教、研的參考資料是臨床的法律依據是評價醫療質量及學術水平的依據是醫院醫療管理的反映,病歷書寫的原則要求,內容的真實性、客觀性書寫的規范性(格式.時間.用筆.用語)書寫的全面分析推理的客觀、科學,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不越格線；在書寫過程中，若出現錯字、錯句應在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。,病歷書寫的原則要求,病歷書寫的原則要求,3、病歷按照規定的內容書寫，并由相應的醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后一年）書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72小時內完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。,病歷書寫的原則要求,4.實習醫師、畢業后第一年的住院醫師書寫的住院病歷（完整病歷），經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但上級醫師必須認真書寫首次病程錄。5.門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。6.住院病歷、入院記錄，應在次日上級醫師查房前完成，最遲應于病人入院后24小時內完成。危重病人的病歷應及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項等有關資料。,病歷書寫的原則要求,7.病歷書寫應當一律用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學分子式。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。 8.疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合國際疾病分類（ICD10）的規范要求。譯名應以人民衛生出版社出版的英漢醫學詞匯為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。,病歷書寫的基本要求,9.各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如：2005年7月20日下午3點8分，可寫成2005-07-20,15：08。10、各種表格欄必須按項認真填寫，無內容者劃“/”或“”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。11.各項記錄結束時必須在右下角簽全名，并做到清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。,病歷書寫的原則要求,12.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。13.規范使用漢字，簡化字、異體字以新華字典為準，不得杜撰，消滅錯別字。 雙位以上的數字一律用阿拉伯數字，一位數字一律用漢字。14.度量單位必須用法定計量單位。 15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，并經市衛生行政部門審批，省衛生行政部門備案。,病歷書寫的原則要求,16.對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。,因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫療性美容應由患者本人或監護人簽字。,病歷書寫的原則要求,病歷的種類：1、門診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。,病歷的種類,住院病歷 （包括住院病歷及電子病歷）門診病歷 (加處理意見或措施)入院記錄 (入院記錄是住院病歷的簡要形式 )病程記錄 是指繼住院病歷后，經治醫生對病人病情診療過程所進行的連續性記錄。應記錄病人的病情變化、重要檢查結果及臨床意義、上級醫生查房意見、會診意見、醫生分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由，向病人及家屬告知重要事項等。,病歷的種類申請會診及會診記錄 (申請會診記錄應包括：簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診記錄是指病人在住院期間需要其他科室醫生協助診療時，分別由申請醫生和會診醫生書寫的記錄。),病歷的種類手術相關記錄 (手術相關記錄應包括術前小結、術前討論記錄、手術記錄。)術前小結應包括：簡要病情資料、術前診斷、診斷依據、手術指征、手術名稱、手術方式、擬施行手術日期、麻醉方式及注意事項。術前討論記錄：主要針對病情較重的病人或手術難度較大的病人進行. 手術記錄一般由手術者在手術后24小時內記錄完成，特殊情況可由第一助手書寫，但術者應簽名。,病歷的種類出院記錄 (為病人出院前完成,應重視出院診斷的準確性)死亡記錄 (應立即寫出,格式與上相同)再次入院記錄(同入院記錄)轉科記錄 (轉入（出）記錄是指病人住院期間需轉科時，經轉入科室會診同意接受后，由轉出科室和轉入科室經治醫生分別書寫的記錄。),門（急）診病歷書寫要求及內容,1. 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。2. 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,門（急）診病歷書寫要求及內容,3.門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,門（急）診病歷的書寫要求及內容,4. 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5. 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。,門（急）診病歷書寫要求及內容,2.住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,完整住院病歷書寫要求及內容,完整住院病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫住院病歷，主治醫師應審查修正并簽字。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后小時內完成，急診應即刻檢查填寫。,完整住院病歷書寫要求及內容,新入院患者必須填寫一份完整住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、現在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史（包括系統回顧）、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,1一般項目： 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、出生地、現住址、工作單位、身份證號、郵政編碼、電話、入院時間、記錄時間、病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。職業應寫明具體工作類別如車工、教師、機關干部等，不能籠統地寫為工人、干部。地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到車間、班組，機關寫明科室。入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,2主 訴 主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。 主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。 主訴有兩項內容時，可按主次或發生時間的先后分別列出。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,3.現病史記錄的基本要求現病史是病史中的主體部分；圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。,（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,現病史記錄的基本要求,范例主訴：反復發熱、咳嗽5天 ；現病史：患兒（5歲）5天前無明顯誘因下開始出現發熱，（自測體溫38.5，無寒戰及抽搐）；咳嗽（陣發性單聲咳，不伴氣喘就呼吸困難），有痰（白色泡沫痰，無鐵銹色痰）、鼻塞（流涕），嘔吐胃內容物一次（非噴射樣嘔吐），曾多次到我院門診求治，予服藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，有耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。,現病史記錄的基本要求,患者于五年前因配偶去世，情緒激動后出現胸悶不適，伴出冷汗，癥狀持續約5分鐘，當時無放射性痛、無意識障礙、無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，癥狀自行緩解，患者未予重視，未及時就診。平時偶有胸悶發作，一般持續時間3-5分鐘，均自行緩解，從未隨訪，也不治療。近一年患者出現活動后氣急，患者曾于2009-10-19全身體檢時發現：1.EKG：竇性心律，左室肥厚，T波改變；2胸片：兩肺紋理增多，亦未行治療。近一周患者情緒波動后胸悶癥狀頻繁發作，入院前七天活動后出現胸悶，為心前區悶堵感，伴大汗淋漓，無放射痛，無明顯氣促，癥狀持續約15分鐘，當時來我院門診就診，測血170/100mmHg，查心電圖示：竇性心律，左室肥厚，T波改變。考慮“高血壓、冠心病”給予燈盞草靜脈點滴及麝香保心丸對癥治療，癥狀緩解。入院前三天患者上述癥狀再次發作，伴頭暈，無黑朦、暈厥，癥狀持續15分鐘左右，當時赴第一人民醫院就診，查心電圖結果同上，心肌酶譜正常，給予“丹參”等治療，患者胸悶癥狀仍時有發作，無明顯氣促，無發熱、咳嗽，夜間尚能平臥，尿量無明顯變化。今來本院急診復診，查頭顱CT：基底節腔梗。急診遂以“腦梗，高血壓病”收入病房。患者發病以來神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，無近期體重下降。,現病史記錄的基本要求,現病史：患者3年前無明顯誘因出現泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，當時無關節疼痛，無發熱，無皮疹，無口腔潰瘍，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無眼瞼、雙下肢水腫，于長海醫院檢查，查尿蛋白陽性，血肌酐大于300umol/L，給予腎衰寧、開同等藥物治療。以后復查腎功能指標進行性升高，同時發現血壓高，血壓最高時約為180/100mmHg，服用洛丁新等治療，血壓控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L，于長海醫院行“頸內靜脈長期導管置入術”，并開始維持性血液透析治療。09.11月就近轉我院血透室治療，維持每周3次血液透析，每次血透4小時，每次脫水4KG左右，后尿量逐漸減少（具體不詳），同時應用益比奧糾正貧血。近半年患者飲食、飲水均不控制，透析間歇體重增長58kg，給予增加透析劑量，但患者依從性仍差，并逐漸出現全身浮腫、雙下肢乏力，時有站立不穩，經常跌倒。近1周上述癥狀加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，無痰血，無發熱，無惡心、嘔吐，無失語，無耳鳴，無二便失禁，無肢體偏癱，頭暈。為進一步診治，門診擬“慢性腎衰竭”收入病房。患者自發病以來，一般情況差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘結，小便量約150ml/24小時，否認近期體重明顯減輕,完整住院病歷書寫要求及具體內容,4.既往史書寫要求：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,5系統回顧接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。 （1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,5.系統回顧 （4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性征改變等。（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,6個人史書寫要求（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區）受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史（有不正當交往史的意思） ，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,7婚姻、月經及生育史（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經情況如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）。經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,8家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系級親屬的健康和疾病情況。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,體格檢查： 體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：,完整住院病歷書寫要求及具體內容,1生命體征體溫、脈率、呼吸頻率、血壓。2. 一般情況發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,4淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5頭部及五官：（1）頭顱：大小、形態、壓痛、包塊、頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）；嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（眼科檢查）、眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、運動、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）、結膜（充血、出血、蒼白、水腫）、鞏膜（黃染）、角膜（透明、混濁、反射）、瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。 （3）耳：聽力；畸形、分泌物、乳突壓痛。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,叩診心界表示法,鎖骨中線距前正中線 cm,完整住院病歷的書寫要求及具體內容,肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,10肛門及直腸：痔、肛裂、脫肛、肛瘺；肛門指檢時肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛；前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）；指檢退出時應注意指套便染的顏色。11外生殖器：（根據病情需要做相應檢查）（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,12脊柱及四肢（1）脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。13神經系統（1）生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項強直、布魯辛（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,14專科情況：主要陽性體征及有鑒別意義的陰性體征；專科疾病的特殊情況如內科各專科體征、兒科各專科體征、外科專科體征、眼科、耳鼻喉體征、婦科、產科體征等（參見各專科病歷書寫要點）。15.實驗室及其他輔助檢查記錄與診斷有關的實驗室及影像學、病理學檢查陽性結果；如入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。16.病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。,完整住院病歷書寫要求及具體內容,17.初步診斷：寫在病歷最后的右半側；按疾病的主次列出，與主訴有關或本次就診的主要疾病排列在前，原則上不能以并發癥作為主要診斷。診斷除疾病全稱外還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷，標出診斷日期并簽名。18.入院確定診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院后72小時內作出，72小時未確定診斷則科室應通過疑難病例討論來明確診斷；應標出診斷確定日期并簽名、審核者簽名，簽名上方劃一條斜線以便上級醫師審閱、修改后簽名。 確定診斷應為標準診斷，不宜用癥狀及體征作為診斷，如“輕微癱瘓？”/雙下肢功能障礙）；診斷可以補充診斷或修正診斷，不能在原有診斷上涂改診斷。,問診的概念,通過醫生與病人或家屬的問詢及交談了解病人的病情和疾病診斷,年輕醫生和初學者的困惑？,突然覺得疾病知識少，感覺不夠用緊張不自信思維條理性差難以提出恰當的問題或無法回答病人的問題，處于兩難的窘態駕馭不了復雜的場景,問診的重要性,問診是醫生通過對病人或相關人員的系統詢問獲取病史資料，經過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段和方法之一，是醫生接觸病人的第一步。 是診斷的重要方法，詢問出典型病史即可做出初步診斷。問診是每個醫生必須掌握的基本功。,問診的注意事項,要有高度的同情心和責任感態度和藹而莊重要體貼和有耐心注意保護病人的隱私或為病人保密對病人的某些問題要婉轉探詢如精神病及性病史掌握輕重緩急，特別危重病人簡單詢問主要癥狀后予以緊急處理和救治其他醫療機構的診斷證明或病情介紹科供參考,問診的技巧,從輕松禮貌的交談開始由主要癥狀和體征展開應避免暗示及逼問應避免重復避免醫學術語避免核實,問診的技巧,(一) 要抓住重點、條理清楚，緊密圍繞病情詢問； 問診是病史采集的過程，一般要以主要癥狀為重點，先由 簡易問題詢問開始，逐步深入、有目的、有順序、有層次的 詢問，把主要癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關陰 性癥狀進行詢問。在采集病史過程中，病人所談內容一定要 緊密圍繞病情，以免離題太遠影響問診效果。(二)問診語言要通俗易懂，避免暗示性問診和逼問 為了病史資料的準確可靠性，要用通俗易懂的語言詢問， 避免用病人不懂的醫學術語如“鼻衄”和“里急后重”等詢問。還要避免采用一種帶傾向性特定答案的問診方式 暗示性問診。另外在問診過程中，當病人同答的問題與醫師的想法有差距時，更不能進行逼問，以逼迫病人同意醫師的想法，這樣勢必嚴重影響病史資料的可靠性。(三)注意問診時的態度 醫師在問診開始時應主動創造一種體貼人微及寬松和諧的 環境氛圍，使病人感到醫師的親切和可信，有信心與醫師合 作這對順利完成病史采集是詐常重要的。,問診的技巧,例如發熱病史采集：病因：通常分為感染性和非感染性兩類。1.感染性：病原體包括細菌、病毒、霉菌、支原體、立克次體、螺旋體和部分寄生蟲等感染引起。,問診的技巧,2.非感染性： (1）組織壞死、細胞破壞后無菌性壞死物質吸收引起的發熱；如大面積燒傷、大手術組織損傷、內出血、巨大血腫、急性溶血及各種惡性腫瘤等。 (2)風濕病、結締組織病等所致的抗原抗體反應。 (3)產熱過多或散熱障礙，如甲狀腺功能亢進癥、大量失水。 (4)體溫調節中樞功能異常的中樞性發熱如中暑、腦溢血、腦外傷等。 (5）自主神經功能紊亂影響正常體溫調節可產生功能性發熱。 這可見于兩種情況：感染后低熱：急性傳染病或其他細菌、 病毒感染引起的高熱后，可能會有持續數周的低熱，但需要注 意與體內潛在病灶(如結核)活動后新的感染引起的發熱相區別；神經功能性低熱：由自主神經功能紊亂所致，24小時 內體溫波動范圍小，體力活動后體溫不升高或反而下降，有時 低熱可于每年夏季出現，秋后自然恢復，在長期動態觀察中 身體狀況并無變化。但需要注意一定要除外器質性低熱。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,1.針對發熱本身：(1)詢問發熱起病的時間及緩急、病程的長短及起病誘因、 加重或緩解的因素： 如急性起病，發熱病程少于兩周者為急性發熱，多由感 染引起。 兩周以上，體溫在38以上發熱為長期發熱；常由感染、 腫瘤和結締組織病引起，但仍以感染為主； 體溫在38以下的非生理性發熱持續1個月以上者稱慢 性低熱，可能是器質性發熱，也可能是功能性低熱。(2)詢問熱度和發熱的特點即知道熱型（稽留熱、弛張熱、 波狀熱等）對診斷和鑒別診斷有幫助。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,1.稽留熱：體溫在3940及以上，24小時內體溫波動相差不超過1。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,2.弛張熱：24小時內體溫波動相差超過2，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,3.間歇熱：體溫驟然升達高峰，持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現，多為瘧疾的熱型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,4.回歸熱：體溫急升持續數日后自行驟降，但數日后又再出現的體溫曲線類型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,4.回歸熱：體溫急升持續數日后自行驟降，但數日后又再出現的體溫曲線類型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,5.波狀熱：體溫逐漸上升達39或以上，發熱數日后逐漸下降，數日后又再發熱數日的熱型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,6.不規則熱：指發熱病人體溫曲線無一定規律的熱型。,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,典型的熱型圖：,問診的技巧病史采集（發熱基礎）,二 常見伴隨癥狀及臨床意義 1.皮疹：許多發熱性疾病都伴有皮疹。有粘膜疹如麻疹的口 腔粘膜疹；斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。 2.皮下出血點：常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、 敗血癥等，嚴重時形成皮下瘀斑。 3.淋巴結腫大：多見于淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、 恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、局部化膿性 感染等。腫大的淋巴結可發生質地改變、壓痛及粘連等。 4.結膜充血：可見于急性結膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦 脊髓膜炎等。 5.肌痛：多見于布魯菌病、皮肌炎、風濕熱等，另鉤端螺旋 體病多表現為非腸肌痛。 6.關節痛；常見于類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕 病、布魯菌病等。 7.肝脾腫大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、布魯 菌病、瘧疾、白血病淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。,問診的技巧病史采集,2.伴隨癥狀及問診(1) 寒戰：先寒戰后發熱見于肺炎球菌性肺炎、輸血反應及輸液反應；反復寒戰見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內膜炎、鉤端螺旋體病和某些惡性淋巴瘤。(2) 出血現象：見于流行性出血熱、某些血液病如急性白血病、惡性組織細胞病、急性再生障礙性貧血、彌漫性血管內凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。(3) 頭痛：見于顱內感染、顱內出血等。(4) 胸痛：常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時發熱伴胸痛。(5) 腹痛：見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、腸結核、腸系膜淋巴結結核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如惡性淋巴瘤、肝癌、結腸癌等。(6) 肌肉痛：可見于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等。,問診的技巧病史采集,3. 問診：患病以來的檢查和治療情況，可為診斷提供線索。 相關既往及其他病史的問診，既往有無糖尿病、結核病、結締組織病病史，有無傳染病接觸史；藥物過敏史；創傷、手術、流產史；性病史等；,問診的技巧病史采集,例1 簡要病史：患者女性，25歲，3天來發熱伴鼻塞。 本例患者最可能是上呼吸道感染引起發熱，因此病史采集內容如下：(一)現病史：1根據主訴及相關鑒別詢問： (1)試表體溫多少度，是否持續發熱，有無寒戰。 (2)鼻塞是交替性、體位性或持續性。 (3)鼻分泌物情況，包括清涕、膿涕和多少量。 (4)有無打噴嚏、咳嗽、咽痛。 (5)發病誘因。 (6)發病以來飲食、睡眠、大小便和體重及全身一般情況。2診療經過： (1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。 (2)曾做過哪些治療，療效如何。(二)相關病史： 1藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。,問診的技巧病史采集,【例2】簡要病史：患者女性，25歲，3天來高熱伴尿痛。本例患者最可能是急性泌尿系感染引起發熱，因此病史采集內容如下：(一)現病史1根據主訴及相關鑒別詢問 (1)試表體溫多少度，是持續還是間斷發熱，有無寒戰。(2)尿痛的性質(灼痛、刺痛)及與排尿時間、有無尿頻、尿急和排尿困難。(3)尿的顏色，是否血尿或混濁狀膿尿。(4)有無腰痛。(5)可能的發病誘因。(6)發病以來飲食、睡眠、大便和體重、全身一般情況。2診療經過(1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。(2)服用過何種藥物，效果如何。(二)相關病史 1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：尿路手術、外傷史、結核病史、婦科病史、糖尿病或服用免疫抑制劑病史；月經和婚育史及不潔性交史。,問診的技巧病史采集,【例3】 簡要病史：患者男性，45歲，1個月來發熱伴兩側頸部淋巴結腫大。本例患者最可能是惡性淋巴瘤引起發熱，因此病史采集內容如下：(一)現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問(1)發熱的熱度、熱型，是否伴寒戰。(2)淋巴結腫大是自己察覺還是由他人發現，有無疼痛，是否進行性腫大，其他部位還有無腫大淋巴結。(3)有無局部外傷、感染，有無咽痛、流涕和咳嗽。(4)有無盜汗和消瘦。(5)發病誘因。(6)發病以來飲食、睡眠和大小便情況。 2診療經過(1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。(2)治療情況如何。(二)相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：結核病史，腫瘤性疾病史。,問診的技巧病史采集,【題例4】 簡要病史：患者男性，30歲，半個月來發熱伴惡心、納差。本例患者最可能是急性病毒性肝炎引起發熱，因此病史采集內容如下：(一)現病史1根據主訴及相關鑒別詢問： (1)試表溫度多少度，是否持續發熱，有無寒戰。 (2)納差情況：是否厭油膩，每日進食量。 (3)惡心是否伴嘔吐，是否伴腹部不適或疼痛。 (4)尿色如何，有無腹瀉或便秘。 (5)發病誘因。 (6)發病以來睡眠和體重變化情況。2診療經過 (1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。 (2)治療情況如何。 (二)相關病史 1藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史如肝炎、結核病、腎病史，不潔飲食和肝 炎病人接觸史。,問診的技巧病史采集,【題例5】 簡要病史：患兒男性，3歲，3天來高熱伴頭痛、嘔吐。最可能是流行性腦脊髓膜炎引起發熱，因此病史采集內容如下： (一)現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問： (1)試表體溫多少度，是否持續性發熱，有無寒戰。 (2)頭痛的部位、性質、程度及發生的時間和持續時間，是否伴意識變化。 (3)嘔吐是否為噴射性，嘔吐是偶發還是頻發，嘔吐物性質及是否伴惡心。 (4)皮膚粘膜有無出血點和紫癜。 (5)有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。 (6)發病誘因和季節。 (7)發病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化，以了解患兒全身一般情況。 2診療經過 (1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。 (2)治療情況如何。 (二)相關病史 1藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：流行病史、結核病史等。,問診的技巧病史采集（頭痛）,【病因】 1顱腦病變 (1)顱內感染：如腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎和腦膿腫等。 (2)顱內血管病變：如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦血管畸形、動脈炎等。 (3)顱內占位：如顱內原發腫瘤、轉移瘤、白血病浸潤、腦囊蟲病或包蟲病等。 (4)顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥等。 (5)其他：偏頭痛、叢集性頭痛等。 2顱外病變 (1)顱骨疾患：如骨髓炎、多發性骨髓瘤、顱底凹入癥等。 (2)頸部疾患：如頸椎病、頸肌炎癥等。 (3)眼、耳、鼻、牙齒疾患：如青光眼、屈光不正、中耳炎、鼻竇炎、牙病、顳頜關節病等。,問診的技巧病史采集（頭痛）,(4)顱神經痛：如三叉神經痛、舌咽神經痛及枕神經痛等。3全身性疾患 (1)感染：如流感、傷寒、斑疹傷寒、流行性出血熱、肺炎等。 (2)心血管疾患：如高血壓病、心力衰竭等。 (3)中毒：如一氧化碳中毒、酗酒、應用擴血管藥物(硝酸鹽類或亞硝酸鹽類)等。 (4)其他：如尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、中暑、高原性頭痛等。4精神疾患如焦慮癥、抑郁癥、神經衰弱及睡眠障礙等。,問診的技巧病史采集（頭痛）,【病史采集】1針對頭痛問診：起病情況、病程、部位、程度、性質和呈間歇性或持續性，頭痛發作時間和持續時間，有無誘因、加重或緩解的因素等感染和顱內血管病變引起的頭痛多起病急，而顱內占位性病變引起的頭痛起病相對較緩；偏頭痛為長期反復發作。全身性疾患或顱內感染性疾病的頭痛多為全頭痛，而偏頭痛多為一側。三叉神經痛、偏頭痛和腦膜刺激頭痛最為劇烈，而顱內占位引起的頭痛多為輕中度。叢集（伴一側眼眶周圍、反復密集發作的偏頭痛樣神經痛）多為間歇發作，疼痛多在晚間發生，直立時可緩解，顱內占位性病變晨起時頭痛明顯，咳嗽、打噴嚏、用力時可使頭痛加劇。,問診的技巧病史采集（頭痛）,【病史采集】2伴隨癥狀：伴劇烈嘔吐提示顱內壓增高，常見于顱內病變；嘔吐后頭痛減輕者見于偏頭痛；頭痛伴發熱者常見于顱內及全身感染性疾病；慢性進行性頭痛伴精神癥狀及視力障礙者應注意顱內腫瘤；頭痛伴眩暈者見于小腦病變或椎基底動脈供血不足；頭痛伴精神神經紊亂者常見于神經功能性頭痛。3診療經過：發病以來曾做過哪些檢查和治療，如頭顱CT和腦血管造影等可證實或排除顱內占位和顱內血管病變，這些均有利于頭痛的鑒別診斷。4既往史、個人史和家族史：是否反復發作頭痛史；頭顱外傷史、高血壓病史；頸椎病史；眼、耳、鼻、牙齒疾患及其他慢性病史；個人的職業特點，有無特殊嗜好，如飲酒、飲濃咖啡等，是否有應用擴血管藥物的病史，有無精神病和偏頭痛家族史。,問診的技巧病史采集（頭痛）,【題例1】 簡要病史：患兒男性，5歲，4天來頭痛、嘔吐伴高熱。本患兒最可能是流行性腦脊髓膜炎引起頭痛，因此病史采集內容如下：(一)現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問：(1)頭痛的部位、程度、性質及發生時問和持續時間，是否伴意識障礙。(2)嘔吐是否伴惡心，是否呈噴射性，嘔吐是偶發還是頻發，嘔吐物如何。(3)發熱試表多少度，是否持續性發熱，有無寒戰。(4)皮膚粘膜有無出血點和紫癜。(5)發病季節和可能誘因。(6)有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。(7)發病以來飲食、睡眠、大小便及患兒全身一般情況。2診療經過(1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。(2)治療情況如何。(二)相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：流行病史、結核病史等。,問診的技巧病史采集（頭痛）,簡要病史：患者男性，40歲，20天來頭痛伴膿性鼻涕。 本例患者最可能是急性鼻竇炎引起頭痛，因此病史采集內容如下： (一)現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問 (1)頭痛的部位、性質和程度，頭痛發生的時間和持續時間，頭痛發生的可能誘因。 (2)膿性鼻涕的量和顏色，有無異常氣味，是否伴鼻塞和鼻出血等。 (3)有無發熱、牙痛、眼痛和視力改變及耳痛等，以利于鑒別診斷。 (4)發病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化，以了解患者全身一般情況。 2診療經過 (1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。 (2)曾做過哪些治療，上頜竇穿刺引流膿液后頭痛是否減輕。 (二)相關病史 1藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：既往有無慢性鼻炎和鼻竇炎及反復上呼吸道感染史，有無糖尿病、自身免疫病和免疫缺陷病史等。胸痛,問診的技巧病史采集（胸痛）,【病因】1胸壁疾病如皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤、強直性脊柱炎、頸椎病等。2心血管疾病如心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、主動脈夾層、肺梗塞、肺動脈高壓、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神經癥等。3呼吸系統疾病如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸和血胸或血氣胸、肺炎、急性氣管一支氣管炎、肺癌等。 4縱隔疾病如縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5其他膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、脾梗塞等。,問診的技巧病史采集（胸痛）,【病史采集】1問診：胸痛患者的發病年齡、起病緩急，胸痛的部位、性質，與咳嗽和呼吸的關系，胸痛的可能誘因，加重或緩解的因素，呈持續性還是問歇性等。 2伴隨癥狀：伴發熱主要見于肺臟和胸膜炎癥，也可見于肺栓塞和急性心肌梗死；伴呼吸困難見于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死；伴吞咽困難見于食管疾病。3診療經過：是否拍胸片、心電圖等檢查；疑診心絞痛時應詢問舌下含硝酸甘油對疼痛的緩解效果。是否進行過其他的檢查和治療，效果如何。4相關病史：有無冠心病、高血壓病和肺結核病史，有無外傷史。,問診的技巧病史采集（胸痛）,【題例1】簡要病史：患者女性，65歲，5小時來左胸前區痛伴呼吸困難。本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前區痛，因此病史采集內容如下：(一)現病史1根據主訴和相關鑒別詢問(1)左胸前區疼痛范圍、放射部位，疼痛性質，疼痛是否呈持續性，中間曾否緩解(或不能緩解)。(2)胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關系，有無發熱、咳嗽和休克表現。(3)呼吸困難呈端坐呼吸、呼吸急促咳粉紅色泡沫樣痰伴紫紺。 (4)發病誘因。(5)發病以來飲食和大小便情況。2診療經過(1)是否曾在急救站就診，做過哪些檢查，特別是心電圖檢查。(2)治療情況如何。(二)相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、結核病史，個人史中的吸煙和飲酒嗜好。,問診的技巧病史采集（胸痛）,【題例2】簡要病史：患者男性，30歲，5天來右側胸痛伴低熱、咳嗽。本例患者可能是右側胸膜炎，因此病史采集內容如下：(一)現病史1根據主訴及相關鑒別詢問(1)右側胸痛性質，與呼吸、咳嗽、體位、吞咽、體力活動、情緒激動等的關系，胸痛的緩解因素。(2)體溫多少度，發熱是上午還是下午，是否伴乏力和盜汗。(3)咳嗽的性質，有無咳痰。(4)發病誘因。(5)發病以來飲食、睡眠、大小便及患者一般情況。2診療經過(1)是否曾到醫院就診，是否做過胸片檢查。(2)治療情況如何。(二)相關病史1藥物過敏史。2與該病相關的其他病史結核病、肝病和心臟病及接觸史。,問診的技巧病史采集（腹痛）,【病因】1腹腔臟器的炎癥、腫瘤、血管栓塞；胃腸道潰瘍、穿孔、扭轉、梗阻等。2其他部位病變 如胸部疾病(肺炎、胸膜炎、心臟病變)所致牽涉痛或放射痛。3全身性疾病包括中毒和代謝障礙等，如糖尿病、酸中毒和過敏性紫癜等。,問診的技巧病史采集（腹痛）,【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發或逐漸發生；持續或間歇。(2)疼痛性質：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；與體位的關系；有無放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個區域、表淺或深在；腹痛部位有無化(轉移)。(4)發生時間和誘因：早晨、夜問、餐前或進食后；受涼、進油膩是否誘發；本次發作前有無不潔飲食或暴飲暴食史。,問診的技巧病史采集（腹痛）,【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發或逐漸發生；持續或間歇。(2)疼痛性質：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；與體位的關系；有無放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個區域、表淺或深在；腹痛部位有無化(轉移)。(4)發生時間和誘因：早晨、夜問、餐前或進食后；受涼、進油膩是否誘發；本次發作前有無不潔飲食或暴飲暴食史。,問診的技巧病史采集（腹痛）,2伴隨癥狀(1)有無惡心、嘔吐、反酸、灼心。(2)有無腹瀉、膿血便、腹脹，停止排便排氣。(3)有無寒戰、發熱或皮膚、鞏膜黃染。(4)排尿情況，有無尿痛或血尿。3診療經過(1)是否到醫院就診、檢查及診斷隋況。(2)治療和用藥情況和效果。4相關疾病史(1)腹部疾病：包括潰瘍病、腫瘤、炎癥和各種急腹癥病史。(2)腹部手術與外傷史。(3)婦產科病史。(4)其他相關疾病：包括肺炎、胸膜炎等胸腔疾病；心肌梗死、心包炎等心血管疾病；糖尿病、尿毒癥等代謝疾患；以及尿路結石、脊柱疾病等。,問診的技巧病史采集（腹痛）,【題例1】簡要病史：女性，30歲，右下腹局限痛伴惡心1天。本例病人患急腹癥，可能是急性闌尾炎，應據此采集病史：(一)現病史 1根據主訴及相關鑒別詢問 (1)腹痛性質：隱痛、劇痛、陣發性或持續性，是否放射、有無轉移性疼痛。 (2)是否伴有發熱，如有則進一步詢問發熱規律和體溫。 (3)發病以來大便及月經情況，有無腹瀉或月經異常。 (4)有無類似病史以了解是否慢性病變急性發作。 2診療經過(1)其他科室診療情況，如內科和婦產科。(2)血、尿、便常規檢查結果，以協助診斷與鑒別。(二)相關病史 1胃腸道病史。 2尿道結石史。 3婦科病史。詢問此三項均為了與相應疾病鑒別。,問診的技巧病史采集（腹痛）,【題例2】簡要病史：男性，34歲，突發上腹劇烈疼痛8小時。本例病人患急腹癥初步印象是急性彌漫性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔，據此采集病史：(一)現病史1根據主訴及相關鑒別詢問(1)發病誘因：