心肺復蘇及心血管急救指南（2015 AHA） American Heart Association Guidelines for CPR & ECC（2015）心肺復蘇（CPR）,心肺復蘇簡史與時間觀念心肺復蘇（2015 AHA）技術,內 容,一 心肺復蘇定義復蘇：(Resuscitation) 復活、蘇醒 = 死而復生 心肺復蘇：(Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR)是對心臟、呼吸驟停者的一種基礎生命支持手段，即胸外按壓形成暫時的人工循環，電擊除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸。,金匱要略（東漢，200）治縊死方：徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之。一人以腳踏其兩肩，手少挽其發，常弦弦勿縱之（開放氣道）；一人以手按據胸上，數動之（胸外按壓）；一人摩捋臂脛，屈伸之。若已殭，但漸漸強屈之，并按其腹。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置（持續），亦勿苦勞之。,二 中醫與心肺復蘇,技能大賽,葛洪肘后備急方（晉，200-300）介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之。懸其發塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之更遞噓之”懸發：通暢氣道蘆管：似氣管插管塞鼻：保證不漏氣噓之：人工通氣 該法歷代均有傳承，但一直沒有發展為現代意義上的心肺復蘇技術,葛洪 (283363年),1950s,1960s,1960s,徒手心肺復蘇術誕生,Zoll提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現代心肺復蘇術,強調神經系統功能恢復，生命質量，提出心肺腦復蘇，持續生命支持理論得以發展,1990s-20c以后,彼得薩法（Peter Safar）和詹姆斯伊拉姆（James Elam）發現過伸頭部可保證氣道開放，采用人工呼吸復蘇,1980s,重視生存鏈，發展為心肺復蘇學，2000年出版第一份國際指南，每5年修訂更新,三 現代心肺復蘇的發展歷史,20世紀60年代是現代心肺復蘇的里程碑：口對口人工呼吸（Airway Breathing）胸部心臟按壓（Compression）心臟電擊除顫（Shock）,1960年Peter Safer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機結合起來形成傳統的心肺復蘇術（徒手CPR），歸納為ABC步驟。1966年美國醫學會引用了上述成果，推廣徒手CPR。,Airway Breathing Compressions,“CPR之父”彼得薩法（Peter Safar，1924 2003）,1956年卓爾（Zoll）首次應用體外電除顫儀除顫搶救成功1例心室纖顫患者，后來還證明電除顫技術可以終止臨床上任何類型的快速性心律失常。1961年Lown等人發明了應用R波觸動同步電除顫技術，該方法有效的防止了刺激落在心動周期的易損期上，較安全可靠。Lown將該法命名為心臟電擊除顫或電復律法（cardioversion）,SHOCK,1998年正式提出早期應用AED進行除顫，是另一個革命性飛躍。AED的使用可將猝死患者生存率提高到50%。,心臟電除顫是應用物理學中強電流抑制原理，以短暫高能量的脈沖電流通過心肌，使所有心肌纖維在瞬間同時除極而處于不應期，抑制各種異位興奮灶和短路可能存在的折返途徑，從而使竇房結的正常沖動得以再次控制整個心臟的活動，恢復竇性心律。,電除顫的基本原理,類比1：108將亂陣了，宋江管不了。一個電流把眾人同時打蒙。晁蓋趕緊從地府回來了，重新號令部下。類比2：胳膊不停大腦指揮了，亂動。電一下，整個胳膊被打蒙。大腦借機會重新控制胳膊的活動。,心肺復蘇（BLS）的核心技術,技能大賽,BLS,A-airway,B-breathing,AED,C-circulation,1992年10月美國心臟病協會正式引入了“生存鏈”的概念心臟驟停的存活率與生存鏈的“四個早期”息息相關：早期識別危險征兆，求救并啟動EMS系統早期徒手心肺復蘇早期電除顫早期ALS。,胸外按壓可致心臟和胸廓壓力變化，人工建立病人的循環，保證重要臟器（尤其是腦）的血液供應，維持其功能。這種機械刺激還有誘發心臟起搏的作用。 空氣中氧濃度 21%，健康人呼出氣體中氧濃度為16-17%，人工呼吸可將血氧飽和度維持在90%以上。 無法識別征兆，沒有AED，仍然可以及早期CPR時間就是生命,重要提示重視胸外按壓和人工呼吸,相關概念 心臟停搏 心臟/心搏驟停 猝死 全腦死亡,四 時間就是生命,心臟停搏（Cardiac Arrest, CA） 是指心臟有效搏動停止，全身血液循環處停止狀態的一種統稱，表現為無意識，無脈搏與正常呼吸，測不到血壓、無心音，心電圖表現為等電位線/直線。Cardiac arrest was defined as the absence of arterial pulsations and normal breathing. Bobrow BJ,etc.Circulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.799940.,心臟驟停是心臟停搏的一種表現，是指在心臟相對正?；驘o全身性嚴重致命性疾病情況下，在未能估計到的時間內，心臟突然停止搏動（心搏驟停），從而導致有效的心泵功能和有效的循環突然中止。 完全不同于疾病終末期的心跳呼吸停止。,心臟/心搏驟停（Sudden Cardiac Arrest,SCA）,猝死 WHO定義為發病后6小時內死亡者為猝死。目前大多數學者傾向于將猝死的時間限定在發病1小時內。特點是死亡急驟，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死因不明。 心搏驟停的最惡劣直接后果是猝死。急性癥狀發作后1小時內發生的、由心臟原因引起的死亡稱為心臟性猝死。其他原因導致的猝死稱為非心臟性猝死。,全腦死亡（生物學死亡） 全腦死亡（Whole Brain Death）是指包括大腦、小腦和腦干在內的全腦機能完全不可逆的喪失。判定全腦死亡需要同時具備3個基本的條件：深度昏迷、無自主呼吸及腦干反射全部消失。,心臟驟?；蜮罆r全身各臟器功能仍有功能和生機或生命力，甚至接近于完好狀態。提供基礎生命支持，猝死可能逆轉。心肺復蘇是基礎生命支持的手段之一，猝死后CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場”，不要輕易放棄！,猝死生物學死亡,3,心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為 大腦 -心肺系統 -腎臟及內分泌 腦組織占體重的2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20% 血液供應量為心排出量的15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！,3,黃金時間8分鐘（問題：瞳孔散大固定，還有搶救意義嗎？） 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發作 1020 秒： 意識喪失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸漸停止 12 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 3 分鐘： 開始出現腦水腫 6 分鐘： 開始出現腦細胞死亡 8 分鐘： “腦死亡” 心肺復蘇的“黃金8分鐘”,心跳停止無正常呼吸,腦死亡生物學死亡,CPR,心搏驟停搶救時機,3,時 間 就 是 生 命！ 心臟驟停時間CPR成功率 1min 90% 4min 60% 6min 40% 8min 20%10min 幾乎0%,每延長1分鐘施救，成活率下降7-10%！,心搏驟停病人生存概率與時間關系,快!爭分奪秒 ! 時間就是生命 !,心肺復蘇的概念心肺復蘇(2015 AHA)技術2015版心肺復蘇指南更新要點,內 容,非專業施救者單人心肺復蘇術,80%心臟呼吸驟停發生在院外或家庭第一目擊者多不是醫務人員CPR知識缺乏（未普及）無法對CA的快速識別/確認沒有盡快啟動EMSS無調度指導下的CPR沒有高質量CPR缺少自動體外除顫儀或者不會使用改變，從現在做起！,30,事件：旁觀者目擊或發現有人倒地心臟驟停者可能出現施救者難以辨認的類似癲癇癥狀或瀕死喘息。調度員應專門培訓以幫助旁觀者認識到瀕死喘息是心臟驟停的一種表現。調度員還應了解，短暫的全身性癲癇發作可能是心臟驟停的首發表現。調度員應經過培訓快速識別心臟驟停并使旁觀者能立即進行在調度員指導下的心肺復蘇?；颊邿o反應且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調度員應該假設發生了心臟驟停。,旁觀者參與者,無意識反應時：瀕死喘息=心臟驟停瀕危呼吸是殘獨的少見的呼吸，可以發生在心臟驟停后?？梢园褳l危呼吸視為心臟驟停的信號。 美國紅十字會，BLS手冊（2015）,瀕死喘息：常常被描陳述為：嘆息、鼾聲、哼氣聲、喉嚨咕咕聲、或極為痛苦的/微弱的/費力的/多噪音的呼吸。 有研究表明，瀕死喘息或不正常呼吸并不少見，但是其存在隨著時間快速下降。瀕死喘息和生存率相關。,Bobrow BJ,etc. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.,癲癇與心臟驟停：停根據流行病學調查資料，癲癇患者發生猝死的風險約為普通人群的20余倍。心臟與腦組織聯系密切，心腦疾病之間可相互影響。癲癇發作期和發作間期均可導致自主神經調節功能障礙，誘發心律失常，使心臟驟?；蛐墓δ芩ソ撸踔涟d癇猝死。心律失常導致的腦組織缺氧、缺血也會誘發癲癇發作，癲癇發作難以與心源性暈厥相鑒別，而癲癇猝死與心源性因素緊密相關。,史澤寧,蘇小俊,鄒麗萍. 心臟病變是癲癇猝死之重要原因J. 中國現代神經疾病雜志,2014,11:942-946.,全身性癲癇發作表現：大叫一聲，強直倒地，角弓反張，痙攣肢體，呆若木雞，身軟如泥，肌肉跳動，癲癇之系。,顳葉在解剖上緊挨島葉,島葉的功能與內臟感覺與運動有關,是控制心血管交感神經和副交感神經調節的重要皮層區域。吉林大學第一醫院2015年2月報道顳葉癲癇致反復室速及心臟驟停搶救成功一例。 李丹,林衛紅. 顳葉癲癇致反復室速及心臟驟停搶救成功一例報告A. 中華醫學會神經病學分會第十次全國腦電圖與癲癇診治進展高級講授班及學術研討會日程冊&論文匯編C.2015:2,局限性癲癇也不是100%安全,事發地點，先想安全，防止次生擴大,判斷現場的安全性,在緊急情況下通過實地感受眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等對異常情況做出判斷。,1.確認現場安全（Safty）,2.判斷意識反應（Response）,拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如均無反應，則確定為無意識反應,輕拍重喊,3.啟動應急反應系統（Emergency）,大聲呼救如果通訊設備可用，自己 或吩咐他人撥打電話，呼叫120 告知地址，如樓層、門牌號等迅速取得AED或急救設備（或 派人去?。?來人吶！救命??！,4.識別心臟驟停（Recognition）,觀察呼吸同時觸摸頸動脈搏動（至少5秒，不超過10秒） 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。,巴黎恐怖襲擊新聞圖片,病人右側，一拳之隔,防止壓傷患者的胳膊！,5.擺放復蘇體位（Posture）,翻身時整體轉動，可以一手托住頸部，另一手扶著肩部，使病人平穩地轉動至仰臥位（保護頸椎）擺放于平坦、堅實表面，頭頸軀干無扭曲，兩臂放于身體兩側解開病人衣領、領帶以及衣服拉鏈,5.擺放復蘇體位（Posture）,仰臥位,仰臥便于施救,5.分別處理,至此應保證應急反應系統已啟動且已取得AED/急救設備或者已經有人前往取得AED/急救設備,發現無呼吸或僅有喘息立即觸摸頸動脈波動10s內有無動脈波動？,若呼吸正常有動脈波動予以看護等待救援,若無呼吸有動脈波動予以人工呼吸（10-12/min)2min后啟動緊急救護系統（如果尚未啟動）繼續人工呼吸并每2min觸知動脈波動1次，發現無脈搏則開始CPR若可能為鴉片類藥物過量，則肌注或鼻內給予納洛酮（如能獲得）,若無呼吸或僅有喘息并無動脈波動開始CPR有AED即用,CAB+AED,6.C-circulation 胸外心臟按壓（常常是過淺而不是過深）,技能大賽,圖像來源：醫學信使.胸外心臟按壓時患者體內發生了什么,/detail/893729.html(醫學論壇網),乳中線定位法,胸骨下半部,一歲以下兩乳頭連線下方,按壓的手法要領：,十指交叉,下手指上翹,身體直、手臂直。,有沒有呼吸,十指交叉,1歲的嬰兒，單人復蘇用雙指法,胸外按壓每一循環至最后階段時應當大聲報數（21、22，30）。美國紅十字會， BLS手冊，（2015）,胸部按壓：按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,頻率：100-120/分，中斷時間限制在10s以內,避免在按壓間隙倚靠在患者胸上以保證胸廓回彈,掌根不要離開胸壁,深度：青少年及成人5-6厘米，嬰兒（1歲）與兒童：胸部前后徑1/3) 老人？,5.A-airway 開放氣道與人工呼吸開放氣道之前清理口腔（將病人頭偏向一側）,CAB+AED,技能大賽,注意：對于沒有頭或頸部創傷的患者使用仰頭抬頦法； 懷疑有頸椎損傷，使用雙下頦上提法而不能拉伸頭部。,仰頭抬頦法（head tilt-chin lift maneuver）,搶救者左手掌根放在傷病員前額處用力下壓使頭部后仰； 右手的食指與中指并攏放在傷病員下頦骨處向上抬起下頦。 操作時要注意手指不要壓迫病人頸前部頦下軟組織以免壓迫氣管。 不要使頸部過度伸展，嬰兒恢復自然狀態即可。,雙手托頜法（jaw thrust maneuver）,Prasarn ML,etc.Spine J. 2014 Apr;14(4):609-14. doi: 10.1016/,對9 例輕度防腐處理的新鮮人體標本創建不穩定性 C1-2 骨折模型。將電子傳感器至于受傷頸部節段的上方和下方，用一種電磁運動分析裝置評估頸部的角度和直線運動。發現按額抬頜法較抬下頜法產生 2 倍的角運動，而且傷面在軸位、前后位(p =.003 for both)、側位(p =.056)發生更大位移。,雙手托頜法開放氣道效果圖,Albrecht E, Schoettker P.N,Engl J Med. 2010 Nov 18;363(21):e32. doi:10.1056/NEJMicm0910490.,口對口人工呼吸,6.Breath 人工呼吸,有沒有搞錯？,口對鼻人工呼吸搶救者托起下頜，使口完全閉合。搶救者吸氣后，用雙唇包繞患者鼻部，使之呈密閉狀態，再向鼻孔內吹氣。如此反復進行。用于不適宜口對口吹氣的情況下，如牙關緊閉、口不能張開、口對口密封困難、口腔周圍嚴重外傷等。但鼻出血或鼻阻塞時禁用此方法。,球囊活瓣-面罩裝置人工呼吸,用一指手將面罩置于患者的臉部，用鼻梁來做正確位置的依據。將中指、無名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手擠壓氣囊，并觀察胸部以確定有適當的通氣。,一般球囊充氣容積約為1000-1600ml，CPR所需要的潮氣量為500-1000ml（8-10ml/Kg）。兒童球囊容積約500ml，嬰兒球囊容積約280ml。單手小手壓出量約750ml，大手約800ml，雙手小手壓出量約1200ml，大手約1300ml。兒童球囊無論大小手壓出容積約350ml，嬰兒球囊，無論大小手，壓出容積約100ml。,不同人群CPR的特點,在沒有高級氣道的情況下，成人按壓與通氣的比例為30:2，無論單人或雙人CPR兒童（1歲青春期）和嬰兒，單人CPR時按壓與通氣比例為30:2，兩人以上CPR時為15:2。有高級氣道的按壓-通氣比為1次/6秒。,治療孕期婦女心臟驟停的首要任務時提供高質量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力。 如果宮底高度超過肚臍水平，徒手將子宮向左側移位有助于減輕胸部按壓時主動脈下腔壓力。 不再要求左側傾體位CPR，因為無助于高質量CPR。,若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經過正規培訓的非專業施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內給予納洛酮。,繼續CPR / AED,非專業人員應在調度員的指導下進行CPR，或僅做按壓（Hands-only）。,胸部按壓在CPR中的比例至少60%。規范操作，強調高質量的CPR。新版指南認為無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫護人員（不限于急救或專業救援人員）都應提供胸外按壓和通氣，可以根據導致心臟驟停的原因調整搶救順序。,不愿親嘴兒，單