2016版分娩鎮痛專家共識,摘要,為降低產婦的分娩疼痛,提高分娩質量,在確保母嬰安全、提高醫療服務質量的前提下,實施分娩鎮痛的臨床規范化操作及管理,中華醫學會麻醉學分會產科學組制訂了分娩鎮痛專家共識(2016版)，以指導臨床應用。,一、分娩鎮痛原則,分娩鎮痛遵循自愿、安全的原則，以達到最大程度地降低產婦產痛，最小程度地影響母嬰結局為目的。分娩鎮痛首選椎管內分娩鎮痛(包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛)。當產婦存在椎管內鎮痛禁忌證時，在產婦強烈要求實施分娩鎮痛情況下，根據醫院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮痛方法，但必須加強監測和管理，以防危險情況發生。本共識主要針對椎管內分娩鎮痛。,二、分娩鎮痛前產婦的評估,分娩鎮痛前對產婦系統的評估是保證鎮痛安全及順利實施的基礎。評估內容包括：病史、體格檢查、相關實驗室檢查等。1.病史：產婦的現病史，既往史，麻醉手術史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。,二、分娩鎮痛前產婦的評估,2.體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。3.相關實驗室檢查：常規檢查血常規、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。,三、分娩鎮痛適應證,1.產婦自愿。2.經產科醫師評估，可進行陰道分娩試產者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。,四、分娩鎮痛禁忌證,1.產婦拒絕。2.經產科醫師評估不能進行陰道分娩者。3.椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。,五、分娩鎮痛前準備,1.設備及物品要求(1)麻醉機；(2)多功能心電監護儀；(3)氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、負壓吸引器；,五、分娩鎮痛前準備,(5)供氧設備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；(6)椎管內鎮痛穿刺包、鎮痛泵；(7)胎心監護儀、新生兒搶救復蘇設備；(8)加壓加熱輸血設備、加熱毯；(9)搶救車，包括搶救物品及藥品。,五、分娩鎮痛前準備,2.藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設備及麻醉藥品由專人負責維護補充、定期檢查并做登記。,五、分娩鎮痛前準備,3.場地要求椎管內分娩鎮痛的操作要求在無菌消毒房間實施，嚴格按照椎管內麻醉穿刺要求規范操作，避免發生感染。4.產婦準備(1)產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；(2)簽署分娩鎮痛同意書(產婦本人或委托人)；(3)開放靜脈通路。,六、分娩鎮痛開始時機,目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施。,七、分娩鎮痛流程,為完善實施分娩鎮痛可參考下列步驟(圖1)。,八、分娩鎮痛實施方法,1.連續硬膜外鎮痛硬膜外分娩鎮痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一，并且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉。,八、分娩鎮痛實施方法,1.1 操作方法：(1)穿刺過程中監測產婦的生命體征；(2)選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規范進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管；(3)經硬膜外導管注入試驗劑量(含120萬腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察35min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔；(4)若無異常現象，注入首劑量(表1)，持續進行生命體征監測；,八、分娩鎮痛實施方法,(5)測量鎮痛平面(維持在T10水平)，進行VAS疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評分；(6)助產士常規觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理；(7)鎮痛維持階段建議使用PCEA鎮痛泵，根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置或調整藥物的濃度；(8)觀察并處理分娩鎮痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮痛記錄單；(9)分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。,八、分娩鎮痛實施方法,1.2 常用分娩鎮痛的藥物濃度及劑量見表1。,八、分娩鎮痛實施方法,1.3 推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內進行調整。PCEA每次810ml，鎖定時間1530min。,八、分娩鎮痛實施方法,2.腰-硬聯合鎮痛腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合，此方法集兩者之優點，起效迅速、鎮痛完善。2.1 具體操作方法：(1)準備同硬膜外分娩鎮痛；(2)選擇L34 (首選)或L23 間隙進行硬膜外穿刺；,八、分娩鎮痛實施方法,(3)經腰穿針注入鎮痛藥，退出腰穿針后，向頭側置硬膜外導管；(4)在硬膜外給藥之前經硬膜外導管注入試驗劑量(含120萬腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察35min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔；(5)鎮痛管理同硬膜外鎮痛。,八、分娩鎮痛實施方法,2.2 推薦蛛網膜下腔注藥劑量見表2。,八、分娩鎮痛實施方法,蛛網膜下腔注藥3045min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮痛方案(表1)。3.靜脈鎮痛當產婦椎管內分娩鎮痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮痛，但必須根據醫院救治條件選擇，特別要在麻醉醫師嚴密監測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發生。,九、危急情況的處理,1.分娩鎮痛期間，產婦發生下列危急情況之一者，由產科醫師決定是否立即啟動“即刻剖宮產”流程。(1)產婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴重胎兒宮內窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。,九、危急情況的處理,2.即刻剖宮產流程：(1)由助產士發出危急信號，通知救治團隊(麻醉醫師、兒科醫師、麻醉護師、手術室護師)，同時安置產婦于左側臥位，吸氧并轉送至產房手術室。(2)麻醉醫師在硬膜外導管內快速注入3%氯普魯卡因1015ml，快速起效后完成剖宮產手術。,九、危急情況的處理,(3)沒有放置硬膜外導管或產婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程參照產科麻醉剖宮產全麻部分。,十、分娩鎮痛管理,應建立相關的制度，如分娩鎮痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協作，方能確保母嬰安全。建議如下：1.婦產科醫師：(1)門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮痛宣教；(2)入院期間對待產婦分娩方式的評估。,十、分娩鎮痛管理,2.麻醉醫師：(1)進行分娩鎮痛前的評估工作(可在麻醉門診或產房進行)；(2)向產婦及家屬介紹分娩鎮痛的相關知識，告知風險，簽署知情同意書；(3)專人操作及管理；(4)運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮痛藥的劑量及濃度；(5)分娩鎮痛期間產婦發生危急情況實施剖宮產手術的麻醉；(6)參與產婦異常情況的搶救；(7)完成分娩鎮痛的記錄。,十、分娩鎮痛管理,3.麻醉科護士：(1)協助麻醉醫師完成分娩鎮痛的操作；(2)配置鎮痛泵；(3)巡視觀察產婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫師，協助麻醉醫師進行鎮痛評分等；(4)協助麻醉醫師完成危急情況“即刻剖宮產手術”麻醉；(5)登記、收費；(6)鎮痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發放，物品、藥