如何進行被動抬腿試驗？,山東省省級區域醫療中心 聊城市人民醫院 重癥醫學科 吳鐵軍,容量管理是ICU永恒不變的主題,2,容量不足和容量超負荷均可導致組織灌注不足,容量管理需監測指標,3,被動抬腿試驗判斷容量反應性,被動抬腿試驗(PLR)： 通過抬高下肢，可快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負荷，起到快速擴容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反應性：是指快速補液后，SV或心排血量(CO)隨之明顯增加的現象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段,4,Staling定律,PLR前后可監測指標,靜脈回流,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變異率） PPV （脈壓變異率） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化） EtCO2（呼末二氧化碳分壓變化）,被動抬腿自體輸血300500ml,PICCO,B超,PLR涉及的幾個問題,適應癥和禁忌癥實施方法有效的容量反應評估方法在不同疾病中的應用,6,（passive leg raising,PLR）,適應癥,不明原因的心率加快懷疑容量不足缺乏有創血流動力學 監測手段,禁忌癥,嚴重心功能不全 肺水腫 ARDS 顱內高壓下肢靜脈血栓形成高腹壓升主動脈瘤,適應癥和禁忌癥,8,Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.,PLR如何操作,9,目前多采用上圖中的B方式，具體操作如下,頭部抬高45位維持2min,軀干放平，腿部抬高45維持2min,恢復基線位置2min,可進行VE并記錄血流動力學指標,10,Five rules,Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18,1.檢查軀體是否處于452.避免直接抬腿。3.直接通過CO的測量對PLR進行評估。4.要進行CO的實時監測。5.回到正常基線體位，CO進行重新評估。,進行PLR的關鍵在于實時CO監測!,靜脈回流,左室輸出,心臟,PLR:自體輸血250450ml,SVV (每搏變異率)PPV (脈壓變異率)CO (心輸出量)EtCO2(呼末二氧化碳分壓),容量反應評估,SVmax - SVmin,SVV,=,SVV、PPV-心肺相互作用的動態前負荷指標,SVmean,正常值13,心肺相互作用的動態前負荷指標：脈壓變異率(PPV-Pulse pressure variation) 每搏變異率(SVV-stroke volume variation ),左心前負荷,每搏量,P = 每次機械通氣引起前負荷的變化,呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點,SVV的產生機制,SVV大,SVV小,14,依靠血壓變化評估PLR不可靠,Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal July 20, 2016,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、PPV、CVP、PCWP與補液的關系的關系,SVV和PPV能正確反應前負荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關系,超聲判斷容量反應性,16,對于重癥患者的液體管理，床旁超聲能作為判斷容量反應性指標,超聲判斷容量反應性,上腔靜脈變異率下腔靜脈變異率主動脈血流峰值流速變異,17,感染性休克患者下腔靜脈直徑變異度與乳酸清除率的關系,表4：EGDT治療后兩組患者下腔靜脈直徑變異度、動脈血乳酸及乳酸清除率比較,EtCO2判斷容量反應性,18,19,PLR后，EtCO2與CO有很好的相關性，通過監測EtCO2可預測容量反應性,帶自主呼吸模式的機械通氣病人,Monnet et la.Crit Care Med 2006,ABF15%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,PLR引起的ABF 10說明血容量不足，ABF 10說明血容量充足。而PP的增加值與輸液反應相比較，其精確度和靈敏度低于前者,ABF-主動脈血流,被動抬腿法記錄ABF和PP，然后輸入500ml液體后測ABF增加值。根據ABF增加值分ABF15%（無輸液反應）和ABF15%（有輸液反應）組，再回顧輸液前被動抬腿記錄的ABF和PP增加值，發現在輸液后ABF大于15的病人被動抬腿引起的ABF增加值都大于10，而輸液后ABF小于15的病人中被動抬腿引起的ABF增加值都小于10,無機械通氣的自主呼吸病人,Maizel et la.Intensive Care Med 2007,CO12%,CO12%,CO12%,CO12%,PLR引起的CO或SV 12說明血容量不足，CO或SV 12說明血容量充足,22,Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.,CPR,和傳統CPR相比，在CPR過程中進行PLR，按壓速率為100-120次/min ,下肢抬高 45度，可顯著提高CO/SPP/CPP。,23,在PLR容量反應性評估方面SV比CVP的變化具有更好的敏感性和特異性,sepsis,24,司向,管向東等.被動抬腿試驗對膿毒癥合并心功能不全患者液體反應性的預測價值,中華危重病急救醫學,2015,27(9):729-733.,在膿毒癥合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO變化能準確預測液體反應性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的變化均不能有效預測液體反應性,sepsis,25,嚴重ARDS,Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Critical Care 2011, 15:R216,PLR-SV和VE-SV呈正相關，PLR-SV可用于指導補液治療,SV可有效評估PLR的容量效應，具有較好的敏感性和特異性，而ECMO泵流速及脈搏壓力不能進行有效的容量效應評估,指導CRRT的脫水,26,進行RRT前行PLR，發生低血容量的患者和未發生低血容量的患者相比較，后者的PLR-CI高于前者，具有顯著意義。提示可以通過PLR預測透析相關性低血容量的發生。,PLR-CI的變化率9%為預測透析性低血壓的截斷值，具有較高的診斷價值。,Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44,27,PLR對于預測容量反應性具有良好的效果，具有很好的臨床應用價值,關于PLR的meta分析,PLR的優、缺點,可逆性可重復性操作簡單不額外增加容量，避免了液體負荷過重，防止肺水腫等發生不受呼吸機觸發及心律失常的影響,腹壓升高的患者增加誤吸風險可刺激腎上腺素釋放，使得心率增加抬腿引起的血流動力學改變2-3分鐘內最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異，超過10分鐘無效。PLR過程中會誘導肱動脈擴張，相應增加血流誘導的血管內皮功能障礙發生的概率，不建議在短時間內反復實施PLR，以免造成血管損傷,28,局限性,優點,隨著腹內壓增高，PL