紫癜性腎炎(Anaphylatic Purpura Nephritis),北京大學第三醫院風濕免疫科劉湘源,過敏性紫癜概述,以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病三聯癥:紫癜樣皮疹、腹痛或紫癜性腎炎、關節炎發病率國外:20.4 /10萬臺灣:12.9/10萬46歲高: 70.3 /10萬,過敏性紫癜概述,多見于310 歲兒童,發病高峰56歲男多于女,男:女=2:1 冬春季發病居多,過敏性紫癜的病因,病因不清,可能與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關22.26%因接觸過敏原感染:細菌(結核菌,幽門螺桿菌),病毒(腺病毒,柯薩奇病毒),寄生蟲感染食物:魚,蝦,蟹,蛋,雞,奶藥物:青霉素,鏈霉素,頭孢菌素,解熱鎮痛,磺胺類等其它:花粉,塵埃,菌苗,蟲咬,受涼,過敏性紫癜的發病機制,由免疫復合物介導的系統性小血管炎,血管壁因免疫損傷而通透性增高,血液和淋巴液滲出,從而引起皮膚、黏膜、內臟器官等多部位病變主要為體液免疫異常,但也涉及細胞免疫,同時有細胞因子與炎癥遞質的參與,遺傳免疫因素的作用也同時存在,過敏性紫癜的病理,主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細胞浸潤等,血管壁有IgA沉積右下圖示急性壞死性小動脈炎(HE 染色,300),過敏性紫癜的臨床表現,單純型(紫癜型):最多見腹型(Henoch型)關節型(Schonlein型)腎型:危害最大, 是影響預后的重要因素混合型,紫癜性腎炎概述,僅25%有過敏史,故應取消“過敏性”,統用“紫癜性腎炎”全世界分布,但非洲少兒童紫癜性腎炎多見,僅次于急性腎炎和原發性腎病綜合征占兒童腎病的9.6% 19.3%在兒童繼發性腎病中占40%70%,紫癜性腎炎概述,過敏性紫癜的腎炎發生率國外:40%50%我國:29.1%55.1%兒童:33%成人:63%,紫癜性腎炎概述,腎炎發生時間早(早期無腎損者,以后腎損可能很小)4周內:85%6周內: 91%6個月內:97%,紫癜性腎炎概述,腎受累危險性增高的因素年齡大皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血早期出現癥狀多:如出現所有表現者,受累率50%以上,紫癜性腎炎概述,腎損害持續的因素皮疹持續長血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0 g/d),紫癜性腎炎發病機制,引起機體異常免疫應答,激發B細胞克隆增殖,感染源或變應原,遺傳背景的個體,免疫球蛋白等沉積于腎小球基底膜或毛細血管襻,腎損害,+,IgA介導的系統性免疫性血管炎,紫癜性腎炎的病理-1977年國際兒童腎臟病研究會病理分類,I 度:微小病變 II 度:僅有系膜增生III 度:(a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化,新月體75 VI 度:膜增生性病變,2000年中華兒科學分會:將節段性病變(硬化,黏連,血栓,壞死)列入(b)和(b)中,紫癜性腎炎的病理,I 度:輕微病變型(PASM染色,400),紫癜性腎炎的病理,II 度:系膜增生型(PASM染色,400),紫癜性腎炎的病理,III 度(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節段性腎小球系膜細胞增殖,毛細血管腔有白細胞(箭頭),紫癜性腎炎的病理 -新月體的意義,新月體是影響預后的重要因素, 新月體50%預后差過敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見的原因 40%的患者活檢有新月體,其中,新月體75%罕見,紫癜性腎炎的病理 -免疫熒光,有特點的是:顆粒狀系膜IgA,常伴C3、纖維蛋白原和輕鏈,較少有IgG和或IgM增生損害明顯者:毛細血管壁常有節段性IgA下圖:系膜區顆粒狀及毛細血管壁節段性IgA沉積(x160),紫癜性腎炎的病理 -電鏡,系膜區電子致密物沉積,常為小而分散活動明顯者,系膜區可有大而多的沉積,伴毛細血管壁受累(包括小的內皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積)圖:系膜有電子致密物沉積, 內皮下有節段性電子致密物 沉積(x3250),紫癜性腎炎的病理,應加腎小管間質病變分級:因腎小管間質損傷較腎小球病變對預后更有評估價值應加病理損傷指標活動性:細胞增生、細胞及細胞纖維性新月體、間質水腫伴單核細胞浸潤慢性:纖維性新月體、腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化,紫癜性腎炎的臨床表現,主要為短暫或持續血尿(鏡下或肉眼)和(或)蛋白尿部分患兒可表現為急性進行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害數周內可恢復,但易復發與成人相反的是,兒童患者較易出現終末期腎病,在終末期腎病中的比例為2.21%-5.1%,紫癜性腎炎的臨床表現,2000 年中華兒科學分會臨床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型急進性腎炎型慢性腎炎型,紫癜腎炎的腎外表現 -皮疹,多以典型紫癜皮損為首發多為瘀點呈棕紅色斑丘疹,也可為蕁麻疹及瘀斑可單獨或互相融合,對稱,分批出現,顏色深淺不一,以四肢伸側及臂部多,微癢,紫癜腎炎的腎外表現 -皮疹,重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死病理:白細胞破碎性血管炎表現,紫癜腎炎的腎外表現 -腹部表現,多為腹部陣發性絞痛或持續性鈍痛,多位于臍周和(或)上腹部,部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛52%有不同程度胃腸道出血,多自限性, 嚴重腸道出血發生率為0-8.2%腸套疊發生率3%,腸穿孔和腸梗阻發生率均為0.5%可伴嘔吐和腹瀉,可有腹部壓痛,但無肌緊張,紫癜腎炎的腎外表現 -腹部表現,內鏡特點粘膜充血水腫、紅斑、粘膜下出血、糜爛和潰瘍,糜爛和潰瘍多沿粘膜襞環形分布,與腸道血管走行相符病變多發、范圍廣泛,與臨床癥狀嚴重程度及病變持續不愈的病程相關以小腸為重,十二指腸降部和回腸病變重于胃和結腸,紫癜腎炎的腎外表現 -腹部表現,右下圖:胃鏡下顯示,在十二指腸降部有粘膜下紅斑和出血,紫癜腎炎的腎外表現 -腹部表現,結腸鏡:回腸末端潰瘍,粘膜下出血,紫癜腎炎的腎外表現 -關節表現,四肢關節以膝、腕、肘、踝受累多見主要為局部疼痛腫脹呈游走性、反復性發作經數日而愈,不留關節畸形,紫癜性腎炎的實驗室檢查,毛細血管脆性試驗:半數以上陽性毛細血管鏡:毛細血管擴張,扭曲及滲出性炎性反應尿常規:血尿,蛋白尿,管型尿血小板計數、功能及凝血均正常無特異性血清學試驗指標, IgA, IgA-RF, 含IgA的免疫復合物可增高,紫癜性腎炎的診斷標準 -2000年中華兒科學分會腎臟病學組,過敏性紫癜病程中(多數在6個月內) ,出現血尿和(或)蛋白尿注意血小板計數、功能及凝血檢查正常小部分患兒即使多次尿常規正常,腎活檢已有腎小球及小管間質病變,紫癜性腎炎的早期診斷,尿微量清蛋白增高:提示腎小球濾過膜屏障損傷 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 、尿視黃醇結合蛋白、尿2 微球蛋白增高:腎小管早期損傷指標,紫癜性腎炎與IgA腎病的比較,紫癜性腎炎 IgA腎病,僅18.6%完全緩解,48.6%留無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,多,均有皮膚紫癜,59.2%胃腸癥狀,46.7%有關節痛,腎外癥狀,少,僅3.2%有腹痛,光 鏡,46.2%有球性硬化、40.0%節段硬化, 12.9%節段內皮增生,4.5%球性硬化, 7.5%節段硬化, 56.7%節段內皮增生,電 鏡,電子致密物稀疏、松散,沉積部位分布較廣泛,位于腎小球系膜、內皮下甚至基底膜內,電子致密物成密集團塊狀,主要局限于系膜區及旁系膜區,62.7%腎小球免疫沉積物中含IgG,8.1%腎小球免疫沉積物中含IgG,多為IgA伴IgM和(或)C3沉積,隨訪2年預后,62.7%完全緩解,免疫熒光,張啟東, 等.臨床和實驗醫學雜志,2005,3,紫癜性腎炎的治療 -消除致病因素,防治感染清除局部病灶(如扁桃體炎等),驅除腸道寄生蟲切斷過敏原接觸途徑,避免可能致敏的食物及藥物等,紫癜性腎炎的治療 -皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經性水腫用抗組胺藥氯雷他定(開瑞坦)5 mg( 30kg),每日1次,也可用撲爾敏(氯苯那敏)或異丙嗪改善血管通透性藥:維生素C,蘆丁等,紫癜性腎炎的治療 -皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經性水腫靜脈用鈣劑H2 受體阻滯劑西咪替丁競爭性拮抗組胺,改善血管通透性,減輕皮膚粘膜及內臟水腫及出血2040mg/(kgd),分2 次靜滴,12周后改1520mg/(kgd),分3次服,持續12周,紫癜性腎炎的治療,對尿常規輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿) 、腎功正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性系膜增生者, 先對癥處理(水腫、高血壓者,予利尿及降壓),隨訪觀察,定期監測癥狀較明顯:用激素,激素對大多數患者有效,紫癜性腎炎的治療 -激素適應證,臨床表現為腎炎綜合征或腎病綜合征,急進性腎炎病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者,紫癜性腎炎的治療 -激素用法,潑尼松12 mg/(kgd) ,療程3 個月,必要時可適當延長甲潑尼松龍沖擊1530mg/(kgd),每日或隔日1 次,3 次為1 療程靜滴1.52h,防止心臟傳導抑制、心臟停搏,治療前常規做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續潑尼松1mg/kg, 漸減量停用,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎與激素聯用,使腎功能和組織學改善,尤其對有明顯新月體形成并腎功不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,霉酚酸酯(驍悉)重癥基本藥及時有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預后口服1530mg/(kgd),至少6 個月,一般12 年,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,環磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時2.5mg/(kgd) ,口服(分3 次) 或靜滴,療程812 周總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg ,減少性腺損害,紫癜性腎炎的治療 -血小板抑制劑,無血小板數量變化,但呈現血小板活化亢進雙嘧達莫 35 mg/(kgd), 分次口服阿司匹林35 mg/ ( kgd), 或2550mg/d ,每天1 次,紫癜性腎炎的治療 -抗凝劑,血液粘稠度增高,易使免疫復合物沉積, 血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易緩解高凝狀態診斷標準: 血漿白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原1mg/L,紫癜性腎炎的治療 -抗凝劑,肝素:120150u/kg+GS靜滴,1/日,12 周低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子Xa 活性單位/(kgd),皮下注射,12次/d ,連用710d,Ccr20 ml/min時,劑量減半尿激酶:10001500u/(kgd) ,VD,14d為1療程,根據病情用12 個療程尿激酶靜脈沖擊:重癥者可用,每次25003000u/kg,紫癜性腎炎的治療 -鈣通道拮抗劑,能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd),分3次口服,紫癜性腎炎的治療 -血管緊張素轉換酶(或受體)抑制劑,通過減少腎細胞外基質的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化而延緩腎損害進展福辛普利5 mg ( 30kg體重者)每天1次口服氯沙坦,紫癜性腎炎的治療 -抗氧化劑,對消除遷延性鏡下血尿有效常用維生素E或維生素C,6 周為1 療程維生素E: 0.10.2g,12/日,不宜太大劑量,防止血液高凝狀態,紫癜性腎炎的治療 -免疫球蛋白,用于治療難治性及重癥者,尤其是激素抵抗者對消除癥狀,縮短病程,預防復發療效顯著有出現急性腎功衰竭或持續腎損傷個案報道仍處于試驗階段,缺乏大組病例的統計和對照研究,避免盲目用,紫癜性腎炎的治療 -中成藥,雷公藤多甙較強抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細血管壁通透性,消除尿中蛋白和紅細胞,減輕腎損傷激素療效不佳者,可試用1 mg/ (kgd) ,分23 次口服,療程36個月,紫癜性腎炎的治療 -中成藥,大黃素抑制系膜細胞增殖和炎性細胞因子產生對成人療效明顯缺乏在兒童中應用經驗,紫癜性腎炎的治療方案,結合病理分級和臨床分型的個體化治療,長期隨訪高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變盡早用激素和免疫抑制劑潑尼松1.52.0mg/(kgd) (最大60mg/d)4周,后移行或直接改為隔日用,后漸減,全程912月同時環磷酰胺2025mg/(kgd),812周,總量1.0g/ d)或病理IIb、IIIa 級: 雷公藤,療程36 個月,紫癜性腎炎的治療方案 -中華醫學會兒科分會(2000年),腎病綜合征型或病理IIIb、IV 級: 潑尼松+ 雷公藤,或潑尼松+ 環磷酰胺沖擊,潑尼松不宜大量長期用,一般4 周后改為隔日頓服急進性腎炎型或病理、級: 甲潑尼松龍沖擊+ 環磷酰胺+ 肝素+ 雙嘧達莫四聯療法,必要時透析或血漿置換,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區總醫院,主要是針對成人患者方案,兒童缺乏經驗,推薦參照應用分為輕、中、重三型以激素、驍悉、雷公藤和大黃素構成治療核心,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區總醫院,輕度潑尼松0.6 mg/(kgd),服4周后漸減至隔日頓服,維持量隔日10 mg同時服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 和大黃素100mg,2 次/d尿蛋白持續轉陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持,總療程1 年,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區總醫院,中度甲潑尼松龍0.5 g VD,1/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kgd),4 周后漸減至隔日頓服,維持隔日10 mg同時服雷公藤1mg/(kgd) 和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續轉陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持維持期加血管緊張素轉換酶(或受體)抑制劑,總療程2 年,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區總醫院,重度甲潑尼松龍0.5g VD,1/日,3d(根據病情可加1療程