糖皮質激素藥物的臨床應用,呈貢區人民醫院藥劑科：郭麗梅,到基層醫院,到大醫院,地塞米松是個萬能藥,地塞米松不能隨便使用,哪個醫生說的對,故事,法國野獸派畫家烏拉爾杜菲（1877-1953年）,窗外,勒阿弗爾的水上節日,法國野獸派畫家烏拉爾杜菲（1877-1953年）,Dufy（1877-1953）,RA,阿司匹林,Dufy,大量糖皮質激素,美國,獲得新生,帶回法國,糖皮質激素發現,骨質疏松,上腹疼痛,庫欣綜合征,1953年死于上消化道出血,糖皮質激素是“雙刃劍”,激素有強大的臨床適應癥,激素的不良反應幾乎涉及全身每個系統和器官,目 錄,糖皮質激素,定義,球狀帶,束狀帶,網狀帶,性激素,糖皮質激素氫化可的松,鹽皮質激素醛固酮,糖皮質激素臨床適應癥,1、藥理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒作用,抗休克作用,影響造血系統,中樞興奮作用,其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌：（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉化。,毒素，不是病毒,糖皮質激素臨床適應癥,2、 適應癥,內分泌系統疾病呼吸系統疾病腎臟系統疾病重癥患者（休克）過敏性疾病慢性運動系統損傷,風濕性疾病和自身免疫病血液系統疾病嚴重感染或炎性反應異體器官移植神經系統損傷或病變,激素是“雙刃劍”,激素有強大的臨床適應癥激素的不良反應幾乎涉及全身每個系統和器官,腹部肥胖,易于感染,負氮平衡骨質疏松食欲增加低血鉀高血糖傾向消化性潰瘍,高血壓,欣快,四肢消瘦,滿月臉,水牛背,傷口愈合延遲,皮膚變薄,多毛綜合征,誘發和加重感染,長期應用糖皮質激素,機體防御機能,誘發感染,潛在的病灶擴散,常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結核病灶的擴散,誘發和加重潰瘍,由于糖皮質激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時，腎上腺皮質激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。,骨質疏松與自發性骨折,糖皮質激素積蓄用量和使用時間有關,因此，只要長期使用糖皮質激素，不論劑量大小，均應常規補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑,對生殖功能的影響,糖皮質激素可引起月經周期紊亂妊娠婦女使用糖皮質激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松/甲潑尼松龍不易通過胎盤屏障，如果劑量30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發育有影響。,行為與精神異常,有文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質激素易導致其復發。即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發精神異常。其表現為多方面的，如神經質、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,對兒童生長發育的影響,糖皮質激素影響兒童生長發育的危害是顯而易見的抑制生長。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，縮短激素療程。小劑量維持治療時，盡量改為隔日使用中效激素。同時注意補充鈣劑。,撤藥綜合征,原發疾病復發HPA軸受抑，腎上腺皮質功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關節痛、肌痛,短療程者,快速減藥,長療程者,緩慢減藥,原則,例如:,療程7,迅速撤藥,療程7,先減藥后撤藥,巧妙應用激素，減少副作用,糖皮質激素的臨床應用原則,WhyWhatHow,？,糖皮質激素類藥物,在臨床多種疾病的診斷和治療應用較廣泛不合理使用導致的不良后果 無指征廣泛治療 品種和劑量的錯誤選擇 使用方法及療程的不合理安排 給患者的健康乃至生命造成重大影響,Why,適應證不適宜的: 糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如：（1）單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用；（例如：僅使用地塞米松磷酸鈉注射液對上呼吸道感染的患者進行退熱。）（2）糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、1型糖尿病、 尋常型銀屑病等。（3）屬于濫用的情況： a.常規用作解熱藥以降低體溫； b.用于預防輸液反應； c.濫用于慢性疾病； d.局部治療濫用。 -糖皮質激素臨床應用指南,應規范使用及提高臨床正確應用的水平 合理給藥方案，避免或減少不良反應 保障患者用藥安全，提高療效及降低醫藥費用 正確掌握治療原則及合理使用,糖皮質激素類藥物,What,糖皮質激素類藥物使用注意,從足量開始逐漸減量長期用藥應尋找最適合的最小維持量出現反跳現象應及時處理密切監測腎上腺糖皮質激素類藥物的不良反應使用腎上腺鹽皮質激素類藥物也應注意適應癥、嚴格掌握劑量及療程。,How,如何選用糖皮質激素？,改變劑型的超長效激素：曲安奈德注射液、得保松等；復方制劑：泰必治,可的松、氫化可的松,潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍,地塞米松、倍他米松,糖皮質激素藥物之間的比較,如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用?,口服中效激素,每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,常用糖皮質激素藥動學特性比較,甲潑尼龍血漿17-羥類固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,中效激素甲潑尼松龍等,常用糖皮質激素藥動學特性比較,長效激素地塞米松,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,地塞米松血漿17-羥類固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,下丘腦-垂體-腎上腺