蛛網膜下腔出血的護理查房,沂水中心醫院 神經內三：趙樂,主要內容,1.責任護士匯報病歷2.體格檢查3.輔助檢查4.診斷5.治療與用藥6.護理診斷、措施及評價7.介紹國內外新進展,一、責任護士朱瑞梅匯報病歷,患者馬孝榮，女 ，76歲，因突發頭痛、惡心嘔吐3小時，門診以“蛛網膜下腔出血”于2015.12.08收入院。現病史：患者于3小時前無明顯誘因突然出現劇烈頭痛，呈持續性脹裂樣疼痛，伴言語不能及惡心嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，隧去四十里醫院行頭顱CT示 蛛網膜下腔出血。為求進一步治療故今來就診，自發病以來病人進食及睡眠差，體重無變化，二便正常。,二、床旁體檢：,體檢：T:36.8P:80次分R:20次分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，顱神經未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射（+）病理征未引出，感覺共濟正常，頸部抵抗。,定義（李國紅）,通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。 約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%,自發性蛛網膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網膜下腔 繼發性SAH 腦實質&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網膜下腔,分類,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發病率6/10萬動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病(腦底異常血管網): 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝血障礙疾病顱內靜脈血栓抗凝治療并發癥等原因不明占10%,病因&發病機制（張云竹）,1. 病因,粟粒樣動脈瘤 可能與遺傳有關 尸解發現約80%患者Willis環動脈壁彈力層&中膜發育異常 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤 動脈瘤直徑57mm易出血, 120mmHg或收縮壓180mmHg,可在密切檢測血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩定在正常或起病前水平.可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。 高血壓伴癲癇發作增加動脈瘤破裂風險 預防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300 mg/d,治療,1. 內科治療,(4) 防治腦動脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動脈瘤處理后，血壓偏低者應首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴容升壓，必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應用鈣通道拮抗劑 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有報道可用到6-8周.必要時可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術 通過去除動脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動脈痙攣的物質,從而防止腦動脈痙攣,治療,1. 內科治療,(5) 腦脊液置換療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 減少遲發性血管痙攣正常顱壓腦積水發生 注意誘發腦疝顱內感染再出血風險 嚴格掌握適應證, 并密切觀察,治療,1. 內科治療,動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應請腦外科會診，確定有無手術指針。可選擇動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預后密切相關 手術最適時機選擇仍有爭議,早期或晚期病情穩定后手術何者更好尚無充分的研究證據,目前主張早期手術Hunt & Hess分級法確定手術時機&判定預后 (表8-6)完全清醒(Hunt分級級)&輕度意識模糊 (級)手術能改善臨床轉歸昏睡(級)&昏迷(級)不能獲益,不推薦手術,治療,2. 手術治療,表示： 動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級,治療,2. 手術治療,SAH預后與病因年齡動脈瘤部位&瘤體大小出血量血壓增高&波動合并癥及時手術療有關,10%-50%的SAH死于首次發作, 滿5年的生存率為50%-85%.經檢查發現為顱內動脈瘤、動靜脈血管畸形的預后為差，不能找到原因的SAH預后為好。原因不明的SAH的遠期預后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。,預后,渡過首次SAH發作的病人，5%-30%發生第二次SAH，死亡率達到30%-60%。1/3以上的復發存活者會第三次發作。復發SAH的死亡率和再出血率都高于首次發作。顱內動脈瘤于破裂后2周內再破裂的危險最大。但也有遲至1520年復發的。,預 后,預后,預后差見于: 發病時意識模糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動脈瘤,動脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達醫院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數存活者遺留永久殘疾, 常見認知功能障礙 未經外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數日 90%的顱內動靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復, 再出血風險小,預后,五、該患者的治療用藥,入院后給予一級護理、持續吸氧、導尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七葉皂、醒腦靜、依達拉奉等脫水減輕腦水腫、保護腦細胞藥物；并持續泵入尼莫地平注射液以緩解血管痙攣；同時給予頭孢曲松抗菌藥物控制感染，同時對癥支持預防并發癥,四、患者入院時的護理診斷及措施（劉海俠）,護理診斷疼痛 與顱內壓增高、血液刺激腦膜有關皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關恐懼 與頭痛、擔心再次出血有關發熱 與肺部感染有關營養失調 與進食受限有關便秘 與長期臥床有關潛在并發癥 下肢靜脈血栓形成、再出血、腦疝、腦積水,疼痛1.解除疼痛刺激源如降低顱內壓等2.藥物止痛可用止痛劑、鎮靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護理 (1)尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。 (2)解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼壓力。,皮膚完整性受損的危險護理措施：1保持床單位整潔，保持皮膚清 潔干凈。 2.被動翻身，按摩受壓部位。 3勤翻身。,體溫過高 1測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或下降時應隨時測量記錄，遵醫囑靜脈補液 2觀察熱型及伴隨癥狀，選擇合適的降溫方法 3定時翻身叩背，做好尿管護理 4注意保暖,此患者出現的并發癥 ：前交通動脈瘤栓塞術栓子脫落（朱瑞梅）,2015.12.12患者于今日上午行前交通動脈瘤栓塞術，術后查體：壓眶刺激左側下肢能在床面活動，左側上肢不能活動，急行頭顱CT檢查未見出血增多，考慮術中栓子脫落。,預期目標：病人軀體活動能力增強護理措施:,針灸理療,患者現在存在的護理問題及采取的措施：（肖士霞）1.軀體移動障礙,2.皮膚完整性受損