絕經綜合征及激素補充治療,辛集市婦幼保健院 宋秀娜,絕經過渡期是每個女性生命進程中必經的一段生理過程。隨著人類壽命的延長，女性超過三分之一的生命(約25至30年)將在絕經后期度過。她們在這一時期的健康與否，已成為社會一個十分重要的公眾健康問題。希望通過大家的學習,能給她們提供一些幫助，使她們都能平穩地度過這一“多事之秋”。,定義內分泌變化臨床表現診斷治療 一般治療 激素補充治療預防,定義,絕經過渡期：指絕經前的一段時期，即自卵巢功能開始衰退到最后一次月經的時期。可以從四十歲開始，歷時長短不一，短的可以1-2年，長者持續10-20年。絕經：指婦女一生中最后一次月經。（只能回顧性的診斷，當停經達到或超過十二個月，認為卵巢功能真正衰竭）。絕經年齡一般在40歲以后，44-54歲之間，平均49.5歲。,定義,圍絕經期（更年期）：指婦女絕經前后的一段時期，即自卵巢功能開始衰退直至絕經后一年的時期。（絕經過渡期+12個月）。絕經綜合征：指婦女絕經前后出現雌激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。在圍絕經婦女中的發病率約25-30%。,月經周期的調節,圍絕經期的內分泌變化,雌激素：在絕經過渡期呈波動狀態，先上升， 再下降。絕經后不再分泌。,圍絕經期內分泌變化,孕激素：絕經過渡期相對減少，絕經后停 止分泌。圍絕經早期首先缺乏的甾體激素是孕激素。這也是為什么在圍絕經早期補充孕激素為主的主要原因。,圍絕經期的內分泌變化,雄激素：絕經后其來源于卵巢間質細胞及 腎上腺。來源于腎上腺的雄烯二酮，量約為 絕經前的，而卵巢產生的睪酮較絕經前有所升高。但總體雄激素水平下降。,圍絕經期的內分泌變化,促性腺激素：絕經過渡期FSH水平波動性升高。絕經后FSH升高10-20倍，LH增加3倍。 FSH、LH升高在絕經后1-3年達高峰，持續十年左右,以后逐漸緩慢下降。促性腺激素釋放激素：絕經后GnRH升高。,圍絕經期的內分泌變化,抑制素：圍絕經期血抑制素下降明顯，絕 經后抑制素極低。 圍絕經期發生的神經內分泌變化中，抑制素的下降是最早發生的。 抑制素的減少或FSH升高均可作為卵巢功能開始衰退的標志。,女人是水做的？,雌激素缺乏時全身各系統的改變,女人，是雌激素做的！,腦部 記憶力減退 失憶癥（阿爾茨 海默癥）皮膚 皮膚干燥老化 皺紋增加生殖道 陰道萎縮 陰道感染增加 性交疼痛結腸 研究指出激素補 充療法對結腸癌 有預防意義泌尿道 尿道萎縮 尿頻 尿失禁 尿道感染增加,眼睛 視網膜黃斑退化血管舒縮癥狀 熱潮紅 盜汗 失眠 心悸牙齒 牙齒脫落心臟 心肌梗死 心絞痛 缺血性心臟病骨骼 骨質流失 骨質疏松癥 骨折危險性增加,絕經綜合征的臨床表現,雌激素下降相關癥狀,絕經綜合征的臨床表現,1.近期癥狀 (1) 月經紊亂：是絕經過渡期的主要癥狀,其表現為：周期延長,經量減少；或周期不規則，經期延長，經量增多或淋漓不盡；或月經突然停止。,絕經綜合征的臨床表現,(2)血管舒縮癥狀：是圍絕經期最突出的癥狀。主要為潮熱,其特點是反復出現短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發紅，伴有轟熱，繼之出汗。該癥狀可持續1-2年，也有人長達5年以上。,絕經綜合征的臨床表現,（3）自主神經失調癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等。（4）精神神經癥狀：注意力不集中、情緒 波動大、記憶力減退、感覺異常（如走路 漂浮、蟻走感）等。,絕經綜合征的臨床表現,2.遠期癥狀 （1）泌尿生殖道萎縮癥狀：陰道干澀、性交困難，反復發生的陰道及尿路感染，張力性尿失禁等。,絕經綜合征的臨床表現,（2）骨關節肌肉癥狀：骨關節炎（關節疼 痛、活動受限）、骨質疏松（50歲以上婦女半數以上會發生骨質疏松，一般發生在5-10年內，最常發生在椎體）、骨折等。,絕經綜合征的臨床表現,（3）心血管病變：主要癥狀包括 血壓不穩定（收縮壓升高且波動明顯，但 舒張壓改變不明顯）心悸、心律不齊、 假性心絞痛（體格檢查沒有陽性體征） 絕經后婦女糖脂代謝異常，動脈硬化及冠心病的發病風險較絕經前明顯增加。,絕經綜合征的臨床表現,（4）阿茲海默病：表現為老年癡呆、記憶喪失、失語失認、定向計算判斷 障礙及性格行為情緒改變。絕經后女性比老年男性患病風險高。,絕經綜合征的臨床表現,（5）性功能障礙：86%的絕經后婦女存在 性功能障礙的問題，最常見的表現是性欲降低、性交疼痛和性高潮障礙。,絕經綜合征診斷,雌激素(E2)卵泡刺激素（FSH)： FSH10U/L提示卵巢儲備功能下降。閉經、 FSH40U/L且E210-20pg/ml,提示卵巢功能衰竭。,實驗室檢查,臨床表現,月經紊亂激素下降相關癥狀（如前所述）但需注意除外相關癥狀的器質性病變及精神疾病。,絕經綜合征的治療,治療目標：緩解近期癥狀，早期發現、有效預防骨質疏松及動脈硬化等老年疾病。由于癥狀差異很大，有些不需要任何治療，有些只需一般治療，少數需要激素補充治療。,絕經綜合征的治療,（一）.一般治療 1. 心理疏導 2. 鼓勵建立健康生活方式（合理飲食、加強鍛煉、戒煙限酒、增加日光照射）等 3.藥物：谷維素、艾司唑侖等,絕經綜合征的治療,(二).激素補充治療（HRT)：是唯一能夠一攬子解決絕經相關問題的醫療措施。它既能有效緩解近期相關癥狀，又能預防遠期癥狀，明顯改善生活質量。,HRT使用的窗口期,從圍絕經開始至絕經10年內、60歲以前，即在潛力治療窗內開始使用HRT，不良反應罕見，益處大于風險。在60歲以后，或在絕經第二個10年內開始使用，風險大于獲益。,激素補充治療【HRT】的益處,（1）緩解絕經相關癥狀對改善潮熱多汗和睡眠障礙最有效。（2）改善泌尿生殖器官萎縮癥狀（3）預防和治療骨質疏松癥這是HRT最重大意義和長遠利益。HRT使用六年以上，髖骨腕骨骨折危險可減少50%，椎骨畸形發生率減少90%。（4）改善血脂代謝和動脈硬化雌激素有增加高密度脂蛋白和減少甘油三酯,低密度脂蛋白的作用。（5）維持多種生理功能,維持身材,改善皮膚,保護心臟,強健骨骼,早期補充雌激素的益處,雌激素會使脂肪分布更合理,雌激素是最天然的化妝品,雌激素可以改變血脂成分，降低心血管病發病率,雌激素的主要功能是抑制骨丟失并促進腸內鈣的吸收,HRT的適應癥,1.絕經相關癥狀嚴重，影響生活質量；2. 泌尿生殖道萎縮相關的問題；3. 骨質疏松的危險因素及絕經后期骨質疏松癥。 （骨質疏松的高危人群消瘦、攝鈣不足、嗜煙酗酒、絕經早、缺少運動、有骨質疏松家族史等）。,HRT的禁忌癥,1. 已知或懷疑妊娠2. 原因不明的陰道出血3. 已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤乳腺癌、子宮內膜癌、黑色素瘤4. 近六個月內患血栓栓塞性疾病5. 嚴重肝腎疾病6. 血卟啉癥、耳硬化癥7. 腦膜瘤（禁用孕激素） 等 。,HRT的慎用情況,1.子宮肌瘤2.子宮內膜增生史3.子宮內膜異位癥4.嚴重的乳腺增生性疾病5.乳腺癌家族史6.血栓栓塞史、血栓形成傾向者及嚴重的下肢靜脈曲張等7.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡8.嚴重高血壓、糖尿病及高甘油三酯,HRT的慎用情況,慎用情況并非禁忌癥，是可以應用的，但在應用前和應用過程中，應該咨詢相關專業的醫生，共同確定應用的時機和方式，同時采取比常規隨診更加嚴密的措施，監測病情的進展。,HRT的使用原則,1.生理性補充采用最低有效劑量，血中雌二醇的含量為絕經前卵泡早期的水平2.在絕經過渡期HRT以孕激素為主3.絕經后期HRT以應用雌激素為中心有子宮的需加孕激素4.不限制HRT期限5.個體化治療,HRT的個體化治療,對于僅有局部癥狀者，采用局部低劑量雌激素治療；對于合并高血壓、糖尿病的患者，采用經皮給藥可以降低風險。,HRT的個體化治療,對于有子宮的患者，注意在用雌激素的同時添加天然或最接近天然合成孕激素，至少1014天，以保護子宮內膜無子宮的無需添加孕激素對于卵巢功能早衰的患者，適合全身用藥，藥量應稍大，用藥時間應至少持續至自然絕經年齡。之后，應按照正常年齡絕經婦女進行管理。,HRT用藥途徑及劑型,1.用藥途徑（1）口服：以片劑為主，使用方便，但有肝首過效應，且劑量較大。（2）非腸道：經皮膚：皮貼，皮埋片，涂抹膠；避免首過效應，血藥濃度更穩定。經陰道：霜，片，栓，硅膠環，宮內放置環。用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎縮癥狀為主訴的婦女。,常用制劑,1.雌激素天然雌激素包括結合雌激素（倍美力）和戊酸雌二醇片（補佳樂）合成雌激素包括尼爾雌醇片推薦使用天然雌激素,常用制劑,2.孕激素天然孕激素包括：微粒化黃體酮膠丸，黃體酮膠囊。合成孕激素包括：孕酮和17羥孕酮衍生物。其中最接近天然的合成孕激素是地屈孕酮，因安宮黃體酮可提高乳腺癌的患病風險，目前不再用于HRT中。炔諾酮（婦康片）有輕度雄激素活性目前不再用于HRT中。推薦使用天然孕激素或最接近天然的合成孕激素。,常用制劑,3.復方制劑： 倍美羅 克齡蒙 芬嗎通4. 7-甲基異炔諾酮（替勃龍）： 組織選擇性雌激素活動調節劑，其在體內有三種代謝物分別表現出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。,激素補充治療方案選擇原則,HRT的使用方法,1.單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女2.單用孕激素：周期使用，用于絕經過渡期早期，調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題。3.聯合用藥：(1)序貫用藥：用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10-14天。多用于圍絕經后期。又分周期性和連續性。前者每周期停用雌孕激素5-7天，后者連續使用雌激素。（2）聯合用藥：每日均聯合應用雌孕激素，也分為周期性（每周期停藥5-7天）和連續性（連續用藥不停頓）。,Pharma Research Report 7927 (Data on file at Schering AG),服雌二醇環丙孕酮最后一片藥,撤藥性出血,周期序貫建立人工月經周期(n=74),HRT的風險,1.子宮內膜癌:單用雌激素其風險增加。雌孕激素聯合治療可使子宮內膜增生和內膜癌的發病率比普通人更低。2.乳腺癌：綜合國際有關研究結論與HRT有關的可能增加的乳腺癌風險很小，并小于由生活方式因素如肥胖、酗酒所帶來的風險。,HRT的風險,3.卵巢癌：對卵巢癌患病風險的影響存在爭議，目前認為沒有影響4.結腸癌：循證醫學證據支持HRT聯合制劑可降低結腸癌的發生風險，但不推薦僅為預防結腸癌使用HRT。,HRT的風險,5.血栓栓塞和心血管事件：HRT對降低心血管疾病發生有益，但一般不主張HRT作為心血管疾病的二級預防。與肥胖呈正相關。六十歲以后開始應用HRT可能會增加中風的風險。6.糖尿病：HRT能通過改善胰島素抵抗而明顯降低糖尿病風險。,HRT的隨訪與評估,開始HRT后，可于1-3個月內復診，以后隨診間隔可為3-6個月，1年后的隨診間隔可為6-12個月；應用HRT應至少每年進行1次個體化危險/受益評估，應根據評估情況決定療程的長短，并決定是否繼續應用。,HRT的隨訪與評估,有適應癥無禁忌癥，建議使用；無適應癥存在禁忌癥，不應用；有適應癥同時合并其他疾病時，在排出禁忌癥后可以在控制其他疾病的同時應用；癥狀的發生可能與絕經有關，也可能與絕經無關，難以即刻辨明，并且無禁忌癥時，可以短期試驗性應用，患者應知情同意。明確受益大于風險，方可繼續應用。,國際絕經學會對HRT的總體評價,HRT是維持圍絕經期和絕經后婦女健康總體策略的一部分；是治療圍絕經期癥狀如血管舒縮癥狀和泌尿生殖道萎縮癥狀最有效的方法；是預防和治療絕經后期婦女骨質疏松的一線治療方案。,非激素治療,1.植物雌激素：主要分三類：異黃酮，香豆素，木脂素。其中研究比較多的是大豆異黃酮。主要存在于大豆及其制品中。目前我國人群多將植物雌激素作為保健品使用，常被推薦給有HRT禁忌癥的婦女。2.植物藥：升麻制劑希明婷屬中國藥典收載的升麻屬提取物，主要用于女性圍絕經期綜合征中出現的潮熱，出汗，失眠，焦慮，抑郁等癥狀。莉芙敏屬美國藥典收載的黑升麻根莖的異丙醇提取物。已獲得WHO認可，是治療圍絕經癥狀的一種安全有效的新選擇。3.其他非激素類藥物：鈣劑、維生素、鹽酸帕羅西丁等。,圍絕經期保健及絕經綜合征的預防,1.健康教育：通過各種方式，開設各種講座，使其及其家庭成員了解更年期的生理變化、心理特點、常見癥狀及保健措施。2.心理衛生指導：（1）精神有所寄托；（2）堅持腦力勞動；（3）保持心情舒暢，正確處理人際關系；（4）加強性心理衛生指導。,3.營養指導：適當限制熱能的攝入飲食要低熱能，低脂肪，低糖；合理搭配各種食物和營養成分蛋白質應質優量足以達到1.0-1.2g/kg/d為宜。膽固醇攝入量不超過300mg/d；食物多樣，谷類為主，粗細搭配，蔬菜水果不可少；飲食清淡，少鹽（每日不超過6g）；注意鈣的攝入每天攝鈣量為1500mg,牛奶乳制品含鈣最豐富，海產品及豆制品，黑木耳，綠葉蔬菜等也是鈣的來源。,4.適當運動：參加任何體育運動比久坐要好，運動要堅持經常。 最佳的方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強度達中等的運動。 另外，每周增加2次額外的抗阻力練習，益處更大。,5.控制體重肥胖（體重指數大于等于25）對身體健康造成顯著影響，在絕經后婦女中，肥胖已成為一個嚴重的問題。體重若減輕5%-10%，就能改善與肥胖相關的多種異常狀況。,6.個人衛生指導：保持良好的衛生習慣；注意勞逸結合；避免吸煙和大量飲酒吸煙有升高TC,TG,LDL及降低HDL；重視更年期的勞動保護，預防子宮脫垂；注意陰部衛生，勤換內褲。,7.節育指導：受孕率低但仍有受孕可能，故未絕經的必須采取避孕措施；