新生兒復蘇新進展,東營市立兒童醫院 東營市人民醫院 陳彤,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦 癱和智力障礙的主要原因之一 。據統計 每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。 為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987 年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協會 （AHA）開發了新生兒復蘇項目（NRP）。,2015年國際新生兒復蘇指南修改,2015年國際新生兒復蘇指南已出版。 主要修改如下：羊水胎糞污染者，不論有無活力，不再氣管插管吸胎糞。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導心電圖監測心率。再次強調喉罩氣道的應用。,2016年修改中國新生兒復蘇指南,中國新生兒復蘇項目專家組于2016年4月27日參照2015國際新生兒復蘇指南，結合中國國情，討論修改了中國的（2011）指南，制訂了中國新生兒復蘇指南（2016）及流程圖。對于2015年國際指南的2項主要修改，我們的策略如下：,（二）有關出生后心率的評估,（一）關于氣管插管吸引胎糞,2015年國際新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規氣管內吸引胎糞（不論有無活力）。根據我國國情和實踐經驗，本指南做如下推薦： 1、當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復蘇；新生兒無活力時，應在20秒內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。 2、如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后開始正壓通氣。,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌張力好。反之為無活力(具備1條即可)。,處理胎糞,（二）有關出生后心率的評估,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年國際新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，指南建議有條件的單位可以試用，并總結經驗。,2016年中國新生兒復蘇指南流程圖修改,參考2015年國際新生兒復蘇指南流程圖，做了一些細節上的修改。流程圖開始，在“快速評估”前增加了對準備工作的要求“產前咨詢、組成團隊、檢查器械”。細化了常規護理的內容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶（延遲結扎），繼續評估”。清理氣道強調“必要時”即分泌物多或氣道有阻塞時。矯正通氣前先“檢查胸廓運動”，矯正通氣后，“需要時可給氣管插管或喉罩氣道”。,2016年中國新生兒復蘇指南流程圖修改,胸外按壓時給“100%氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”。保暖：強調了產房溫度設置為2528 。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設置為3234 ，或腹部體表溫度36.5 ；早產兒根據其中性溫度設置。正壓通氣時，要求在“黃金一分鐘”內實施有效的正壓通氣。,脈搏氧飽和度儀的應用,新指南強調脈搏氧飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀即可測量心率，又可經皮測量氧飽和度。新生兒復蘇時，為指導給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度，在正壓通氣開始前應盡快連接氧飽和度儀。新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1-2分鐘內提供可靠的讀數。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。,強調氣管插管時小指的3個用處,插入喉鏡：小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用處）提供穩定性。暴露聲門：如未完全暴露聲門和聲帶，操作者用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手用食指向下稍用力壓環狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。判斷氣管導管位置的方法：胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處），當導管在氣管內前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。,給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。詢證醫學研究證明足月兒用21%氧復蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南指出：對足月兒開始復蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導，用空氧混合儀調整給氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的標準氧飽和度。如果復蘇開始用空氣或低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。,給氧的建議（早產兒）,詢證醫學研究證明35周的早產兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，2015年指南建議開始復蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%-30%）（我國建議21%-40%）。然后用氧飽和度儀做指導，用空氧混合儀調整后給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,在我國，有一些醫院沒有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無。因此，指南建議，如果沒有以上兩種儀器，利用自動充氣式氣囊復蘇，有3種氧濃度可用。 不連接氧源，氧濃度為21%； 連接氧源，不加儲氧器，氧濃度為40%； 連接氧源，加儲氧器，氧濃度為100%（袋狀）或90%（管狀）。,空氧混合儀,自動充氣式氣囊:,1-21,氣流充氣式復蘇氣囊,胸外按壓,新指南推薦，胸外按壓時，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導下調整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。研究指出為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續45秒或更長。因此，在建立了協調的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時間應為45-60秒。,胸外按壓,2016指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據改變當前應用的胸外按壓與人工通氣的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,腎上腺素的應用,對嚴重窒息的新生兒，即使進行了有效的正壓通氣和胸外按壓（45-60s），心率仍60次/分，應給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比臍靜脈導管更快、更方便。,腎上腺素的應用,但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內的吸收，動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量時1:10000溶液0.1-0.3ml/kg（相當于0.01-0.03mg/kg），有證據證明較大劑量可導致腦和心臟損害。,腎上腺素的應用,當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導管給藥，但要加大劑量。氣管導管給藥的劑量時1:10000溶液0.5-1ml/kg（0.05-0.1mg/kg）。因為要在氣管導管內給較大劑量，故進入到氣管導管內的液體相對較多，應在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。,早產兒復蘇需關注的問題,1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡32周早產兒復蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復蘇部分）。2.正壓通氣時控制壓力：推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣。3.避免肺泡萎陷：胎齡30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產兒，產房內盡早使用持續氣道正壓通氣。根據病情選擇性使用肺表面活性物質。4.維持血流動力學穩定：注意保溫、避免使用高滲藥物、維持顱壓穩定。