實習醫師外科基本技能 實習醫師外科基本技能 換藥和拆線 教學目的與要求 換藥目的 方法正確拆線方法 換藥的基本概念 延期處理的開放性創傷 軟組織感染切開引流 手術切口感染等 由于局部組織病理反應 使創面出現滲液 化膿 壞死或組織缺損等 應予適當處理 這種處理包括檢查創面 清除膿液及壞死組織 放置或去除引流物更換敷料和包扎等 這一過程稱為換藥 也稱為更換敷料或上藥 換藥的原則和目的 原則 1無菌原則 2 清除失活壞死組織 3 保持 促進肉芽生長 4 促進傷口愈合 目的 1 觀察傷口 2 去除壞死組織 3 清潔創面 4 引流通暢 5 促進組織生長 換藥的基本技術 1 樹立無菌觀念 2 解除敷料的方法 3 換藥物品的傳遞方法 4 創面及周圍皮膚的消毒方法 5 包扎固定方法 6 污物敷料的處理 觀察傷口 充分了解傷口 創面的部位大小深淺 傷腔內填塞紗布的數量 引流物有無及是否拔除或更換 是否需要擴創或沖洗 是否需要拆線或縫合等 對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備 特殊用品應制備齊全 如配置傷面涂用的抗生素溶液 擴創所需的局部麻醉藥刀片 深傷口所用的長血管鉗探針 置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等 對病人精神狀態 全身狀況及換藥過程中可能發生的情況 均應詳細了解充分準備 換藥 無菌準備 一般需要兩個無菌彎盤 兩把鑷子 酒精棉球等 夾拿器械時 鑷子一定要頭朝下 不可以翹起來 夾順序先夾鑷子 放彎盤中間 夾紗布蓋在上面 碘酒 酒精分放在彎盤兩邊 先夾碘酒棉球后夾酒精棉球 如果先夾酒精 殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒 影響消毒效果 換藥 手取外輔料 再用鑷子取內層 若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開 兩把鑷子 一把接觸皮膚 一把接觸輔料 兩把始終不要碰觸 消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下 然后 清潔的傷口 由內向外回字型消 酒精兩遍以上 范圍要超過蓋的紗布 蓋紗布光面朝下 蓋八層紗布以上 一般一塊紗布塊四層 粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘 一般三條 兩邊壓邊粘 中間一條 最后洗手 保護自己 換藥 一般部位使用安而碘或新潔爾滅酊棉球 顏面部 外生殖器部位不能使用新潔爾滅酊或碘酒棉球 可用碘伏消毒 兒童皮膚消毒使用碘酒時要稀釋 各類傷口的換藥方法 1 清潔傷口2 污染傷口3 感染傷口 各類傷口的換藥方法 1 清潔傷口 目的 觀察傷口的愈合情況 更換敷料 方法 一般在手術后3天拆除原敷料 觀察切口愈合情況及有無感染發生 清潔消毒傷口 更換無菌紗布 用膠布固定 各類傷口的換藥方法 2 污染傷口 目的 觀察傷口情況 防止傷口感染 一旦發生感染予以及時處理 方法 一般在術后1天即應更換敷料 連續5天 并密切觀察傷口情況 根據引流情況決定引流物的拔出時間 一旦有感染癥兆 應及時拆開部分縫線 及時分離傷口以利引流 并放置引流條 并延遲拆線時間若發生感染則應按感染傷口處理 各類傷口的換藥方法 3 感染傷口 目的 充分引流 積極控制感染 原則 早期 以充分引流濃液 每天更換敷料 必要時擴大傷口或行對口引流或多點引流 中期 引流物開始減少 用鹽紗引流 以促進肉芽生長 后期 限制肉芽生長 可用5 的鹽紗以減少肉芽水腫 修剪多余的肉芽 以利皮膚愈合 用物 換藥盤內加無菌剪刀 無菌紗布 生理鹽水 引流物以及外用藥物 各類傷口的換藥方法 方法 早期予以充分引流 一般采用鹽紗引流 膿腔過大也可用煙卷或血漿管引流 注意鹽紗一定要放道膿腔底部 但不能填塞過緊 每天應更換鹽紗引流條和敷料 感染基本控制后可隔日或隔兩日更換 刮除水腫的肉芽組織 以促進肉芽的生長 當肉芽基本填滿傷口應修剪多余的肉芽組織 幫助傷口收縮 以利上皮覆蓋創面 各類引流物的應用 1 煙卷引流 膿腔大引流液多 部位深 時間一般72小時 通常于36小時應旋轉松動并拔出部分 2 引流管 部位深 引流液多 放置時間長 可放置1 2周或更長 3 橡皮片 淺表 引流液少 積液 積血 時間一般為24 36小時 4 鹽紗引流條 最廣泛 部位不很深 膿液不多 應每日更換 當感染基本控制后可隔日或隔兩日更換 常見錯誤 不戴口罩帽子 不看消毒日期 不看傷口 不三次洗手 換藥盤放于病床或病人身上 不知兩把鑷子的用法 拿法不對 內層敷料也用手抓 紗布毛面朝傷口 不知敷料的處理方法 拆線 術后切口的拆線時間 要根據手術部位的不同而決定 一般手術 術后5 7天下腹部 會陰部手術的拆線時間適當延長 上腹 胸 背及臀部術后7 9天四肢術后10 12天關節及其附近的手術 術后14天拆線較為適宜 全層皮膚移植術 應于術后12 14天年老 體弱 貧血或有并發癥者 應適當延長拆線時間 拆線 術后切口的拆線時間 要根據手術部位的不同而決定 一般手術 術后5 7天下腹部 會陰部手術的拆線時間適當延長 上腹 胸 背及臀部術后7 9天四肢術后10 12天關節及其附近的手術 術后14天拆線較為適宜 全層皮膚移植術 應于術后12 14天年老 體弱 貧血或有并發癥者 應適當延長拆線時間 步驟 1 去處敷料 消毒皮膚 同 洗凈血痂 暴露線頭 2 左手持無齒鑷夾住線頭輕輕上提 露出一小段皮內縫線 用拆線剪將其剪斷 剪斷后將拆線與皮膚呈銳角拉出 防止牽拉切割傷口 3 若傷口太長 張力較高 可予間斷拆線 分兩次將拆線拆完 4 包扎傷口傷口 同換藥 剪斷一側縫線 從另一側拉出縫線 常見錯誤 不戴口罩帽子 不看拆線包消毒日期 不知拆線前酒精消毒2遍 拆線后再消毒1遍 器械拿法不正確 剪線部位不對 拔出方向錯誤 實習醫師外科基本技能 無菌技術和基本技能操作 24 一 手術人員準備 去除攜帶飾物 剪短指甲 更換鞋 衣 褲 口罩和帽子 1 一般準備 25 2 手臂消毒法 肥皂刷手法 清潔雙手三段刷手法指尖到肘上10cm處兩臂交替刷洗順序甲緣 甲溝 指蹼等處用無菌毛巾擦干消毒液浸泡 26 肥皂洗手 清潔雙手 27 刷手先刷指甲面指甲縫 大拇指 28 指間 29 手心 30 手背 31 手腕部 環行刷洗 32 前臂 33 肘上10公分 34 沖洗手始終向上 35 沖洗手指尖始終向上 36 無菌毛巾擦拭雙手 37 前臂肘將毛巾折成三角形 三角朝上 38 1 pvp碘伏浸泡2分鐘提起時指尖朝上 39 肥皂刷手法 75 酒精刷手3次10分鐘泡手5分鐘0 1 的苯扎溴銨溶液刷手5分鐘泡手5分鐘0 1 碘伏刷手1分鐘泡手2分鐘 滅菌王刷手法 刷手3分鐘清水沖凈 無菌紗布擦干 再用滅菌王涂擦手和前臂 自然干后可穿手術衣 戴手套 碘爾康刷手法 肥皂水刷洗手 前臂至肘上10cm 3分鐘 清水沖凈 用無菌巾擦干 用浸透0 5 碘爾康的紗布涂擦手及前臂1遍 稍干后穿手術衣和戴手套 42 3 穿手術衣 帶無菌手套選擇空曠的地方 43 用無菌毛巾擦干手上的液體 44 提衣領 正面朝前輕輕拋起 45 巡回抓住衣領協助穿衣手臂朝前 46 對開式手術衣將腰帶交巡回護士在身后方打結 47 折疊式手術衣將腰帶交洗手護士去前方打結 48 系腰帶 49 穿手術衣戴手套注意事項 穿手術衣應選擇四周空間較大的地方最好面向手術臺戴濕手套時 先戴手套后穿衣 戴干手套則先穿手術衣后戴手套 戴手套應注意未戴手套的手不可接觸手套或手術衣的外面 已戴好手套的手不要接觸另一只手套的內面 手術衣和手套穿戴完畢后 應將翻邊的手套口翻轉過來壓住袖口 不可將腕部裸露 50 傳統帶手套法 取出手套 51 未戴手套的手不能接觸手套的外面已戴手套的手不可接觸未戴手套的手 52 封閉式戴手套護士撐開手套向上提醫生手向下 53 皮膚消毒 54 皮膚消毒注意事項 清潔油脂或膠布粘貼劑殘跡 可用松節油或乙醚拭范圍要包括手術切口圍15cm的區域原則無菌手術中心四周涂擦感染手術四周中心如手術時有延長切口可能 則應適當擴大消毒范圍 55 消毒范圍 頭部手術頭部及前額頸部手術上至下唇 下至乳頭 兩側斜方肌胸部手術前后過腋中線 上至鎖骨及上臂 下過臍平行線上腹部手術上至乳頭 下至恥骨聯合 兩側至腋中線下腹部手術上至劍突 下至大腿上1 3 兩側至腋中線腹股溝和陰囊部位手術上至臍平行線 下至大腿上1 3 兩側至腋中線腎臟手術前后過腋中線 上至掖窩 下至腹股溝四肢手術上下各超過一個關節會陰手術恥骨聯合 肛門周圍及臀 大腿上1 3內側 56 鋪巾 57 皮膚消毒注意事項 4塊無菌治療巾 遮住除切口以外的四周皮膚 必要時還可在手術側身下加墊一塊中單 鋪巾順序為先鋪相對臟的一側 其次鋪對面 最后鋪近消毒者一側 拿巾方法 鋪后不能向內拉 以布巾鉗固定或以塑料薄膜制成的切口貼膜 貼緊布巾及切口皮膚 再蓋上有口的大單 58 鋪巾注意事項 無菌單離切口周圍2 3cm 操作者未穿手術衣先鋪對面 或鋪相對不潔區 如會陰 下腹 最后鋪靠近操作者一側 位置不準確 也只能是由手術區向外移動 第一層可以不戴手套鋪第二層穿戴手術衣和手套人員鋪 鋪巾的方向 順序不對 鋪巾時手碰它處 污染 鋪好巾后又向內或它處移動 巾鉗拿法不對 巾鉗放置不對 執刀方式 四種 執弓式 常用的執刀法 拇指在刀柄下 食指和中指在刀柄上 腕部用力 用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開 執筆式 動作的主要力在指部 為短距離精細操作 用于解剖血管 神經 腹膜切開和短小切口等 抓持式 握持刀比較穩定 切割范圍較廣 用于使力較大的切開 如截肢 肌腱切開 較長的皮膚切口等 反挑式 全靠在指端用力挑開 多用于膿腫切開 以防損傷深層組織 錯誤的執刀方式 執筷式 且手的位置太高 執刀太低 手術刀切割方法 無論哪一種持刀法 都應以刀刃突出面與組織呈垂直方向 逐層切開組織 不要以刀尖部用力操作 執刀過高控制不穩 過低又妨礙視線 組織剪 線剪 拆線剪 持剪方式 正確及錯誤 正確持手術剪的姿勢 錯誤的執剪方式 各種剪法 四種 垂剪法 術中剪線 血管鉗止血方法 1 應盡量少鉗血管用圍組織 2 周圍組織鉗得過多不正確 正確執鉗方法 錯誤執鉗方式 血管鉗的開放 指套法 掌握法 掌指法 掌拇法 錯誤執鉗法 縫針 Needle 的弧度