醫療核心制度 醫院規章制度是醫療行為的法律依據 是對醫療機構各項技術操作和管理工作做出的必須遵守的規定 它是醫院工作客觀規律的反映 是科學的工作內容 工作程序和工作方法不斷條理化 定型化的結果 起著提高工作效率 保證醫療質量 防止醫療事故的重要作用 從法律層面上看 各項規章制度是醫療機構及其醫務人員的行為準則和標準 是醫療衛生行政管理部門及人民法院處理醫療糾紛的重要法律依據之一 因此 醫療衛生工作人員必須熟悉并遵守醫院的各項規章制度 有了這些制度的約束 就能保證醫療護理工作順利進行 對病人的生命負責 讓患者放心 1 1首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人負責到底 直到處理妥當為止 1 首診負責制度 1 首診負責制度 1 2對不能明確診斷的病例功涉及兩科以上的疑難病例應首先請本科上級醫師會診 收治時如兩科醫師不能取得一致意見應立即報告兩科室主任會診決定 如不能決定應立即報告醫教科組織相關科室討論決定 在此過程中病人應留在首診醫師科室檢查治療 1 首診負責制度 1 3危重病人應就地搶救 如需特殊搶救措施 應由首診醫師陪同前往 1 4危重搶救病人確需搶轉院者應由科主任及醫教科同意 充分告知病人及家屬簽字同意 病情穩定后進行曲 同時做好搶救措施 首診醫師不能單獨決定 2 首問負責制度 2 1要求 誰第一個被問到誰負責到底 2 2接待 對所有來診來訪 辦事人要熱情接待 2 3咨詢 第一個被問到的工作人員要對來診來訪 辦事人員的咨詢及要求有問必答 不可無故推諉 2 首問負責制度 2 4辦理 屬于自己職責范圍內的事情要認真負責辦理 屬于其他科室或其他人員職責范圍內的事情要積極及時協調到相關科室或主管人員 屬于外部門的要耐心地做好解釋工作 2 各科室或每位工作人員在解答 辦理不中 必須做到耐心 細致 熱情 周到 負責 及時 便民 讓每位來診 來訪 辦事人員滿意而歸 2 首問負責制度 凡屬于本科室責任范圍內的工作 工作人員不得以 不知道 不清楚 不歸我管 我還有事 你自己去問 來推脫和敷衍 對于不屬于崗位職責范圍內的問題 或對所詢問的問題不清楚 要負責引導 記錄或與有關部門聯系 直到接待對象有人服務為止 值班 交接班制度 各科室必須根據工作需要安排好各類值班人員 確?？剖?小時有醫師值班 特殊情況需報告醫教科組織協調 3 1下列人員不能單獨值班 無處方權進修醫師和實習醫師 未取得執業醫師資格并注冊的新分配和新調入人員 輪科醫務人員進入新科室未滿一個月者 3 2各科室應建立二線班或總住院醫師制度 二線班必須由高齡主治以上醫師 晉升主治3年以上 擔任 實行24小時負責制 排班本上要明確標記二線班值班醫師或總住院醫師 二線值班人員必須保持通訊暢通 隨叫隨到 值班 交接班制度 3 3值班醫師負責科內的病房管理 醫療處置 急診會診和危重患者的觀察 治療并做好病程記錄 對新入院患者及時進行初步檢診 下達醫囑 書寫病案 扼要寫明病情診斷和處理意見 并給予必要的處置 遇有疑難問題應請示上級醫師給予處理 3三級醫師查房制度 3 4值班醫師下班前 應書寫交班紀錄并將危重患者的病情變化和處理寫在病程紀錄中 交接時應巡視病房 了解危重患者情況并做好床前交接 3 5每日病房早晨交班會上 夜班醫師向全科報告值班期間的病人流動和新入院 危重 手術后病員的病情變化 對危重患者進行床前交接 特殊情況個別交待 3三級醫師查房制度 3 6值班醫師應堅守崗位 不得擅自離開 8小時內值班者 包括中午值班 不得睡覺 如有特殊情況 必須向值班護士說明去向 呼之即到 晚班值班人員晚上10點之前必須在醫師辦公室辦公 不能到值班室休息 外科值班醫師不能離崗做手術 3三級醫師查房制度 3 7接班醫師未到 交班醫師不得離崗 交接班二者要當面交清 不得令他人代替交班 4 三級醫師查房制度 4 1查房一般在上午進行 4 2各級醫師對所管病人查房時間要求 一級醫師 對自己所管的病人查房2次 天以上 二級醫師對所管醫療小組的新入院 病重 病危 手術病人查房應1次 天 三級醫師對科內C D型病例 病重 病危 三四類手術病例至少查房1次 病情變化隨時查房 4 三級醫師查房制度 4 3切實履行三級醫師查房制 對所查患者的當前診斷需進行的輔助檢查 治療措施及可能出現的并發癥作出明確的指示并記錄在病歷上 4 4科主任或 副 主任醫師查房要有主治醫師 住院醫師和有關人員一起參加 4 三級醫師查房制度 4 5查房前醫護人員要做好準備工作 如病歷 各種影像學資料 各項檢查報告單及所需的檢查器材等 查房時要自上而下逐級嚴格要求 認真負責 主管醫師要報告簡要病歷 當前病情并提出需要解決的問題 上級醫師可以根據情況做必要的檢查和分析 并作出肯定性的指示 4 三級醫師查房制度 4 6護士長組織護理人員每周進行一次護理查房 主要檢查護理質量 研究解決疑難問題 結合實際教學 4 7上級醫師在查房過程中要充分發揮民主 充分重視下級醫護人員意見 同時又要有集中 對病人的診療問題 經過討論意見不能統一時應按上級醫師的意見執行 4 三級醫師查房內容 1 科主任 三級醫師 或 副 主任醫師查房 要解決疑難病例 對新入院 危重病人的診斷 治療計劃 決定重大手術及特殊檢查 用藥和治療 抽查醫囑 病歷 護理質量 聽取醫師 護士對診療護理的意見 進行必要的教學工作 4 三級醫師查房內容 2 二級醫師查房 要對所管醫療組進行系統查房 尤其對新入院 危重 診斷未明 治療效果不好的病人進行重點檢查與討論 聽取一級醫師和護士的反映 傾聽病人的陳述 檢查病歷并糾正其中的錯誤 了解病情變化 檢查醫囑執行情況及治療效果 決定出轉院問題 4 三級醫師查房內容 3 一級醫師查房 要重點巡視危重 疑難 待診斷 新入院 手術后的病人 同時巡視一般病人 檢查化驗報告單 分析檢查結果 提出進一步檢查或治療意見 檢查當天醫囑執行情況 給予必要的臨時醫囑并開寫次日檢查的醫囑 主動征求病人對醫療 護理 生活等方面的意見 4 三級醫師查房制度 建立業務查房制度 院領導及相關職能科室負責人每月有計劃 有目的地參加各科的查房 檢查各方面存在的問題 及時研究解決 5會診制度 5 1凡危重 疑難病例或涉及其他?？萍膊⌒枰獣\者應及時申請會診 各科必須及時組織 完成會診任務并保證各專科會診質量 會診人員必須就會診目的作出明確的答復 5 2會診分為急診會診 科內會診 科間會診 院內會診 院外會診 5會診制度 5 3急診會診 由申請簡寫醫師提出 注明時間具體到分 被邀科室值班醫師參加 被邀請醫師必須隨請隨到 不得超過10分鐘 5 4科內會診 由經治醫師或主治醫師提出 科主任負責召集 本科醫務人員參加 5會診制度 5 5科間會診 由經治醫師提出并填寫會診單 科主任批準并簽字 應邀科室必須派出本院主治醫師以上職稱人員且應于24小時內完成會診并書寫好會診記錄 如有困難 要及時請本科上級醫師協助解決 不得拖延 科間會診時 經治醫師應在場以便共同討論 會診后及時把有關情況報告上級醫師 5會診制度 5 6院內會診 凡需三個以上專科共同診斷與制定治療方案時 可申請院內會診 申請科室先行科內討論后 由科主任提出并填寫會診單 經醫教科同意并確定會診時間 由醫教科召集有關人員參加 由醫教科負責人或業務副院長主持 5會診制度 5 7遇有本院診治困難的疑難病例 需請他院會診 由科主任提出 經教科與他院聯系 確定會診時間 由申請科室派人前往迎請 會診由申請科主任主持 醫教科派人參加 夜間需請他院會診時 由總值班行使醫教科職責 他院及有關單位邀請本院醫師會診時 須憑介紹信到醫教科辦理手續 被邀科主任憑會診通知單指定副主任醫師以上人員前往 特殊情況高年資 3年以上 主治醫師也可以應邀會診 去外地會診如超過兩日 返院后要到醫教科報到 夜間他院請本院醫師會診時 由總值班行使醫教科職責 并于第二天通知醫教科 5會診制度 5 8會診要掌握指征 明確會診目的 提高會診質量 做好會診前的資料準備 要按要求作好會診記錄 主持人要進行總結 認真組織實施 6 手術分級管理制度 6 1醫師分級 初齡住院醫師 大學畢業三年以內 大專畢業五年以內 高齡住院醫師 大學畢業三年以內 大專畢業五年以上 初齡主治醫師 主治醫師三年以內 高齡主治醫師 主治醫師三年以上 副主任醫師 主任醫師 高年資醫務人員是指取得本專業相應技術職稱并從事本專業工作3年以上和經上一級醫療衛生單位?？七M修 培訓半年以上者 6 手術分級管理制度 6 2手術分類 一類手術 普通常見的簡單小型手術 二類手術 小型手術及簡單中型手術 三類手術 中型手術及一般大手術 四類手術 疑難 重癥大手術 科研手術及新開展的手術和多科聯合手術 6 手術分級管理制度 6 3參加手術范圍初齡住院醫師熟練掌握一類手術 在上級醫師的幫助下 擔當二類手術的一 二助手 高齡住院醫師在上級醫師指導下可擔當二類手術術者及三 四類手術的助手 初齡主治醫師熟練掌握二類手術 在上級醫師的幫助下 擔當三類手術術者 四類手術的助手 高齡主治醫師可擔當三類手術術者 配合上級醫師開展四類手術 副主任醫師可擔當三類手術術者 或在主任醫師的幫助下 擔當四類手術的術者 主任醫師熟練掌握三類手術 積極開展四類手術 指導下級醫師掌握三 四類手術 上級醫師均胡權有責指導下級醫師進行手術 檢查監督全科手術管理 以確保手術質量 6 手術分級管理制度 6 4手術批準權限一類手術 由主治醫師或高年資醫師審批 二類手術 由副主任醫師或高年資主治醫師審批 三類手術 由主任醫師或副主任醫師兼行政正 副科主任審批 四類手術中的疑難重癥大手術 多科聯合手術由主任醫師 科主任審批并報告醫教科備案 科研手術 新開展手術由科主任報報告醫教科備案 主管院長審批后進行 危 急診手術的病人 原則上應就地搶救 如需轉往上級醫院者在病情允許的情況下 及時上轉 7 告知及簽字制度 7 1按照有關規定 醫務人員必須履行告知義務 充分尊重患者知情權 某些醫療活動需取得患者的同意方可進行 患者不具備完全民事行為能力時 應當由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其近親屬簽字 沒有近親屬的 由其關系人簽字 為搶救患者 在法定代理人或近親屬 關系人無法及時簽字的情況下 可由院長 業務院長 醫教科負責人簽字 并加以說明 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的 應當將有關情況通知患者近親屬 由患者近親屬簽署同意書 并及時記錄 患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書 7 告知及簽字制度 7 2患者入院時 應做好入院醫患談話記錄 應將入院時的初步診斷 或可疑診斷 常態下需作的特殊檢查及治療 常態下擬選擇的診療方案 在實施診療的過程中 可能出現未能預料的情況變化 進一步告知適時調整診治方案 7 3在實施輸血治療 手術治療 包括麻醉 特殊檢查 特殊用藥及特殊治療 放射治療 化學藥物治療要履行簽字制度 7 告知及簽字制度 7 4醫生 操作人員與病人及家屬談話 如實 詳細地介紹所實施的手術 特殊藥物的應用 特殊檢查或特殊治療的必要性 適應癥 方案 可能出現的風險性 并發癥 不良后果 其他難以預料的情況以及重大經濟費用等 及時解答其咨詢 但是應當避免對患者產生不良后果 病志中要有記錄并有病人及家屬簽字 7 5嚴格執行簽字手續 簽字必須由本院主刀醫師或直接操作者同患者本人或其委托人談話 簽字 不能代簽 無處方權輪科醫生 進修及實習人員不能辦理簽字手續 須履行簽字手續的范圍 1 住院部施行的各種手術 手術談話簽字必須包括麻醉內容 麻醉不再單獨簽字 2 門診部手術 如頸部 腋窩 腹股溝區重要部位的淋巴結活檢 腫瘤摘取 清創縫合術 包皮環切術 異物摘取術等 3 各種特殊檢查和治療見下頁 各種特殊檢查和治療 1 各種鏡檢 如支氣管鏡 胃鏡 腸鏡 腹腔鏡 膀胱鏡 關節鏡等 2 各種有創檢查 如心包穿刺術 前后囟穿刺術 胸腔穿刺術 腦室穿刺術 腦 肝臟 腎臟活檢等 3 各種造影檢查 如腦血管造影 椎管造影 支氣管造影 4 特殊治療 輸血治療 各種介入治療 放射治療 化學藥物治療 內窺鏡的各種止血 腫瘤摘除術 各種膿腫穿刺引流等 特殊檢查和特殊治療的范圍 特殊檢查和特殊治療的范圍是指具有下列情形的診斷 治療的活動 1 有一定的危險性 可能產生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質特殊或者病情危篤 可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療 3 臨床試驗性檢查和治療 4 收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療 7 告知及簽字制度 7 6如病人拒絕接受醫囑或處理 包括要求提早出院等 經治醫師應在病歷中記錄 內容包括主治醫師的處理意見 不接受處理可能帶來的后果 將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況 請病人簽名 如病人拒絕簽名 也應在病歷中記錄 7 7病人住院后一般不得離開醫院 特殊情況下需短暫離院時 病人必須提出書面申請 經主治醫師同意并告知離院可能出現的后果后由病人簽字以示負責 8 病例討論制度 8 1臨床病例討論會臨床病例討論記錄包括疑難病例討論會 科內大會診 術前討論會 死亡病例討論會以及臨床教學為目的的臨床病例討論會等 由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持 召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 須另立專頁作詳細記錄 附在病程記錄之后 內容包括討論時間 地點 主持人及參加人員姓名 專業技術職務 病例報告人姓名 病歷簡要 各發言人姓名及詳細發言內容 主持人的總結意見最后為記錄者簽名 臨床病例討論會 8 1 1疑難病歷討論會 診斷困難或治療困難的病例 3天之內進行科內討論 科內會診后診斷 治療仍有困難的 需進行全院討論 8 1 2術前討論會 高危及病情復雜的三類手術和四類手術術前對擬實施的手術方式和術中可能出現的問題及應對措施進行討論 是防止疏忽 差錯 保證手術質量的重要措施之一 必須認真執行 術前討論應在術前準備基本完成時進行 嚴格按病歷書寫內容要求討論并記錄 8 1 3死亡病例討論會 醫院內死亡的患者應于一周內進行認真討論 以總結經驗教訓 死亡討論記錄由住院醫師書寫 主治醫師 科主任應審查 修改 并簽名 8 病例討論制度 8 2各輔助科室 檢驗科 中心實驗室 放射科 超聲波室 病理科 核醫學科 每周應有一次相應的討論會 并作好記錄 8 病例討論制度 8 3每次臨床病例討論會 主持科室做好必要的準備 將有關的材料加以整理 寫出書面摘要 事先發給與會討論人員 以便做發言準備 8 31每次臨床病例討論會 主持科室做好必要的準備 將有關的材料加以整理 寫出書面摘要 事先發給與會討論人員 以便做發言準備 8 3 2出院病例討論會 每月一次 可在科室或醫療組進行 經治的住院醫師和實習醫師參加 由主治醫師以上人員主持 8 3 3內容包括 記錄內容有無錯誤或遺漏 是否按順序排列 確定出院診斷和治療效果 取得哪些經驗教訓 8 病例討論制度 8 4醫務人員應認真對待病例討論 科室確定每周討論日并上報醫教科 每次討論會必須按要求進行記錄 院領導 醫教科 質控辦定期或不定期參加科室討論 檢查科室討論情況 對不按規定開展討論的科室 無故不參加科間大會診者按相關考核規定處罰 弄虛作假者加倍處罰 9 危重病人搶救制度 9 1危重病人搶救實行首診負責制 醫護人員發現患者病情危重需搶救時 應立即進行搶救 并通知上級醫師或科主任 同時填寫病危通知單給家屬 接受成批危重患者搶救時 應在搶救同時報告醫教科或分管院長 凡需搶救的危重患者 均由科主任或正副主任醫師負責組織 設專人治療 護理 根據需要設科或院搶救組 各科室均應設立搶救室 備齊搶救物品 定期檢查搶救設備 藥品的完整和功能情況 做好記錄 搶救室內的各種物品非經科主任批準不準出室或做他用 9 危重病人搶救制度 9 2需請院內其他科室協助搶救時 可用電話或去人邀請 應邀請者應及時前往 需邀請院外人員來院搶救時 報醫教科解決 9 3對需要搶救的危重患者 有關醫技科室 手術室等 應積極主動進行配合 不得以各種理由拒絕或拖延 9 危重病人搶救制度 9 5危重患者搶救后 應及時總結經驗和教訓 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 1醫療新技術是指在本院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術 包括下列項目 1 使用新試劑的診斷項目 2 使用二 三類醫療器械的診斷和治療項目 3 創傷性的診斷診斷和治療項目 4 生物基因診斷和治療項目 5 使用產生高能射線設備的診斷和治療項目 6 組織 器官移植新技術項目 7 其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目 醫療技術臨床應用應當遵循科學 安全 先進 合法以及符合社會倫理規范要求的原則 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 2申請開展新技術臨床應用的科室應當在申請后10日內提交下列材料致醫院學術委員會 1 項目申請書 2 可行性研究報告 3 國內外相關技術資料及檢索報告 4 具體實施方案 5 醫務人員專項技術培訓合格證明 6 涉及醫療器械 藥品的還應當提供相應的批準文件 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 3醫院學術委員會在接到申請科室相關資料后15日內組織相關專家進行評估和審核 準予臨床應用的書面通知申請科室 不準予臨床應用的書面告知申請科室并說明原因 新技術的準入應該符合國家的有關規定 10 4新技術臨床應用頭1年 開展科室應按季度將臨床應用情況以報告形式提交致醫院學術委員會 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 5新技術臨床應用5年內 開展科室應按季度將臨床應用情況以報告形式提交致醫院學術委員會 10 6新技術臨床期間 醫院學術委員會定期組織有關專家進行跟蹤評估 評價其應用的實際價值 并將有關評估報告提交院務會 同時及時反饋相關信息致開展科室 建立有效的監測分析機制 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 7新技術臨床應用期間 出現各種不良后果由責任科室說明原因 提交分析意見和改進措施 學術委員會及時進行評審并提出和落實整改意見 十 醫療新技術臨床應用管理制度 10 8建立新技術臨床應用預警機制 出現下列情形之一者 應暫停其臨床應用 1 病人死亡率超過允許范圍的 2 引起嚴重不良后果或重大醫療意外超過允許范圍的 3 醫療效果與常規治療無明顯優勢的 4 技術支撐條件發生變化或者消失的 十一 查對制度 11 1臨床科室 1 開醫囑 處方或進行治療時 應查對病人姓名 性別 床號 住院號 門診號 2 執行醫囑時要進行 三查七對 擺藥后查 服藥 注射 處置前查 服藥 注射處置后查 對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時間 用法 十一 查對制度 11 1臨床科室 3 清點藥品時和使用藥品前 要檢查質量 標簽 失效期和批號 如不符合要求 不得使用 4 給藥前 注意詢問有無過敏史 使用毒 麻 限劇藥時要經過反復核對 靜脈給藥要注意有無變質 瓶口有無松動 裂縫 給多種藥物時 要注意配伍禁忌 5 輸血前 需經兩人查對 無誤后 方可輸入 輸血時須注意觀察 保證安全 十一 查對制度 11 2手術室 1 接病員時 要查對科別 床號 姓名 性別 診斷 手術