骨盆骨折護理 業(yè)務學習 1 3 21 2020 學習目標 熟悉骨盆骨折的定義及分型了解骨盆的解剖掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)掌握骨盆骨折主要并發(fā)癥掌握骨盆骨折的護理措施 2 3 21 2020 骨盆骨折的概述 定義 發(fā)生在包括骶骨 尾骨 髖骨等部位的骨折 以局部疼痛 腫脹 會陰部 腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑 下肢活動受限和翻身困難 患側下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn) 是一種嚴重外傷 多由直接暴力骨盆擠壓所致 多見于交通事故和塌方 骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷 最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克 及盆腔臟器合并傷 救治不當有很高的死亡率 3 3 21 2020 骨盆解剖 骨盆系一完整的閉合骨環(huán) 由骶尾骨和兩側髖骨 恥骨 坐骨和髂骨 構成 骨盆對盆腔內(nèi)臟器 神經(jīng) 血管等有重要的保護作用 4 3 21 2020 5 3 21 2020 骨盆解剖 骨盆環(huán)的主弓 骶股弓 骶坐弓骨盆環(huán)的兩個副弓 骨盆的后環(huán)很重要 涉及到骨盆的垂直以及旋轉不穩(wěn)定 6 3 21 2020 一 按骨折位置與數(shù)量分類1 骨盆邊緣撕脫性骨折2 骶尾骨骨折3 骨盆環(huán)單處骨折4 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形 骨盆骨折分類 7 3 21 2020 Tile分型 基于垂直面的穩(wěn)定性 后方結構的完整性 以及外力作用的方向分為A B C A型為穩(wěn)定型 移位輕微 一般不波及骨盆環(huán) B型為旋轉不穩(wěn)定型 部分穩(wěn)定型 C型為垂直不穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 8 3 21 2020 A1撕脫骨折 A2恥骨坐骨支骨折 A3骶尾骨骨折 A型穩(wěn)定骨折 Tile分類1988 A1 A2 A3 9 3 21 2020 B1型翻書樣外旋損傷 后方結構完整 B2 1同側 B2 2對側 B2型側方擠壓內(nèi)旋損傷 B3型雙側B型損傷 B型旋轉不穩(wěn)定 10 3 21 2020 C1型單側 C2型雙側 C3型 C2型 髖臼骨折 C型旋轉垂直不穩(wěn)定 骨盆底破裂 11 3 21 2020 C1 1型合并骼骨骨折 C1 2合并骶髂關節(jié)骨折脫位 C1 3合并骶骨骨折 C1型 12 3 21 2020 C型 13 3 21 2020 診斷 外傷史休克疼痛局部腫脹 皮下瘀斑 壓痛髂后上棘雙側高度不一致骨盆擠壓及分離試驗陽性患肢短縮X線檢查 14 3 21 2020 臨床表現(xiàn) 1 穩(wěn)定性骨折單純恥骨支骨折 單側或雙側 疼痛在腹股溝及會陰部 骼前部撕脫骨折常有皮下溢血及伸屈髖關節(jié)時疼痛 骶骨 髂骨的局部骨折表現(xiàn)為局部腫痛 2 不穩(wěn)定性骨折恥骨聯(lián)合分離時 可觸到恥骨聯(lián)合處的間隙加大及壓痛 在骶骼關節(jié)及其鄰近的縱行損傷 多伴有前環(huán)損傷 骨盆失去穩(wěn)定 癥狀重 除疼痛外 翻身困難甚至不能 后環(huán)損傷側的下肢在床上移動困難 由于骨盆至股骨上部的肌肉 如髂腰肌 臀肌等 收回縮時 必牽動穩(wěn)定性遭到破壞之骨盆環(huán) 使脫位或骨折處疼痛 致該下肢移動困難 在分離型損傷中由于髂骨翼外翻 使髖臼處于外懸位亦即該下肢呈外旋畸形 3 會陰部的淤斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征 15 3 21 2020 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床特點鑒別 穩(wěn)定性骨盆骨折 骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折 的主要表現(xiàn) 局部疼痛與壓痛骨盆擠壓與分離試驗陰性不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn) 下肢不等長或有明顯的旋轉畸形 臍到髂前上棘間距不等 恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形 傷側髂后上棘較健側明顯向后凸起 骨盆有明顯可見的變形 對疑有骨盆骨折而血流動力學不穩(wěn)定的患者 檢查要輕柔 詢問外傷史和視診是最基本的 骨盆分離 擠壓及伸屈髖關節(jié)檢查應盡量避免 以免加重出血和疼痛 16 3 21 2020 治療原則 救治危及生命的出血性休克 內(nèi)臟損傷同時固定骨盆骨折本身 17 3 21 2020 穩(wěn)定性骨折的治療 骨盆邊緣撕脫性骨折 骶尾骨骨折 骨盆環(huán)單處骨折一般不需特殊治療 愈合后功能無影響 臥床休息3 6周對癥處理恥骨聯(lián)合輕度分離的病人用骨盆兜帶牽引 18 3 21 2020 不穩(wěn)定性骨折的治療 下肢皮牽引 骨牽引外固定支架內(nèi)固定手術根據(jù)骨折 脫位的不同類型采取不同的措施 19 3 21 2020 治療處理順序 A airway 氣道 通暢呼吸道 給氧 氣管插管 閉式引流等 并注意胸部傷 B bleeding 出血 控制出血 輸血 輸液 包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標 骨盆不穩(wěn)定骨折復位和固定C CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱腦損傷的處理 D digestivesystem 消化系統(tǒng) 腹內(nèi)臟器損傷的處理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的處理 F fracture 骨折 其他部位骨折的處理 20 3 21 2020 骨盆骨折的并發(fā)癥 尿道或膀胱損傷 神經(jīng)損傷 直腸損傷 腹腔內(nèi)臟器損傷 腹膜后血腫 21 3 21 2020 腹膜后血腫 骨盆各骨主要為松質(zhì)骨 盆壁肌肉多 鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢 因此骨折后可引起廣泛出血 巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū) 膈下或腸系膜 病人常有休克 并可有腹痛 腹脹 腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀 為了與腹腔內(nèi)出血鑒別 可進行腹腔診斷性穿刺 但穿刺不宜過深 以免進入腹膜后血腫內(nèi) 誤認為是腹腔內(nèi)出血 22 3 21 2020 尿道或膀胱損傷 對骨盆骨折的病人應經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性 尿道損傷遠較膀胱損傷為多見 患者可出現(xiàn)排尿困難 尿道口溢血現(xiàn)象 雙側恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時 尿道膜部損傷的發(fā)生率較高 23 3 21 2020 神經(jīng)損傷 多在骶骨骨折 骶骨 區(qū) 區(qū) 時發(fā)生 組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷 與坐骨神經(jīng)的差別 預后與神經(jīng)損傷程度有關 輕度損傷予后好 24 3 21 2020 直腸損傷 除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時 直腸損傷并不是常見的合并癥 多為厭氧菌感染 感染嚴重 需要特別注意 發(fā)生在腹膜反折以下 可發(fā)生直腸周圍感染 常為厭氧菌感染 可引起彌漫性腹膜炎 發(fā)生在腹膜反折以上 25 3 21 2020 腹腔內(nèi)臟器損傷 分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷實質(zhì)性臟器如肝腎脾破裂 表現(xiàn)為腹痛和失血性休克空臟臟臟器損傷是充氣的腸曲在暴力與脊柱的夾擊下發(fā)生穿孔或斷裂 表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎 26 3 21 2020 常見的護理問題包括 軀體移動障礙 自理缺陷 有便秘的可能 有牽引效能降低或失效的可能 有皮膚受損的危險 潛在并發(fā)癥 休克 潛在并發(fā)癥 尿道 膀胱損傷 潛在并發(fā)癥 直腸損傷 潛在并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 知識缺乏 功能鍛煉知識 27 3 21 2020 護理措施 1 搶救休克1 迅速建立靜脈通路創(chuàng)傷性休克的首要任務是迅速補充有效循環(huán)血量 同時立即止血阻斷休克進展 建立兩條靜脈通路 多選擇上肢靜脈 1h內(nèi)輸入5 葡萄糖鹽水1500 2000ml和低分子右旋糖酐500ml 根據(jù)病情輸入同型全血或血漿 2 保暖 提高室溫 或用棉被 毛毯 忌用熱水袋3 高流量吸氧4 予以保留導尿 觀察尿色 量 28 3 21 2020 5 取仰臥中凹位 以增加回心血量及改善腦血流 盡量減少搬動病人 6 遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及強心劑 以升高血壓 增加心輸出量 可給予5 碳酸氫鈉溶液靜脈滴注 以糾正代謝性酸中毒 7 針對休克病因采取各種緊急措施 如鎮(zhèn)痛 止血等 需采取積極手術時 應迅速做好手術前的術前準備 29 3 21 2020 2 病情觀察入院后密切觀察病情變化嚴重骨盆骨折或合并其他臟器傷時 密切監(jiān)測全身情況 如神志 脈搏 血壓 體溫 尿量 予以心電監(jiān)護 必要時行深靜脈穿刺 測CVP 30 3 21 2020 3 腹膜后血腫及內(nèi)臟損傷的護理1 常與休克同時發(fā)生 應密切觀察病人生命體征的變化及腹部情況 注意腹部有無壓痛 反跳痛 腹脹 腹肌緊張 腸鳴音減弱等癥狀 2 在抗休克時應迅速查明出血原因并進行對癥處理 做好急診手術的術前準備 3 若出現(xiàn)腹脹 腹痛等癥狀 多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致 可給予禁食 肛管排氣 胃腸減壓等處理來緩解癥狀 31 3 21 2020 4 膀胱及尿道損傷的護理1 觀察病人排尿情況 注意有無尿痛 血尿或因排尿困難等情況 如有異常應及時匯報醫(yī)師處理2 對尿道不完全斷裂的病人 應放置導尿管 有利于損傷的尿道修復 若尿道完全斷裂 不能插入導尿管者 可行膀胱造瘺 應注意導尿管和膀胱造瘺管的護理 1 妥善固定引流管 保持引流通暢 防止引流管脫出 堵塞或扭曲 引流袋每日更換1次 導尿管每周更換一次 預防感染 2 鼓勵病人多飲水 使尿量維持在每日2000ml以上 以沖洗尿道 遵醫(yī)囑應用抗生素 防止感染 每日2次清洗會陰部及尿道口 3 每日進行膀胱沖洗 根據(jù)病情選擇沖洗液 防止血塊堵塞導尿管 4 導尿管2周后拔除 拔管后適時行尿道擴張 膀胱造瘺管術后2周拔除 拔管前應夾閉尿管 如果自行排尿順利 即可拔管 32 3 21 2020 5 直腸損傷的護理1 行直腸指診 已明確直腸有無損傷 2 明確診斷后應給予禁食 靜脈輸液 應用抗生素 防止感染 做好直腸修補 造瘺手術的術前準備 33 3 21 2020 6 神經(jīng)損傷的護理 1 觀察有無神經(jīng)損傷的表現(xiàn) 2 僅出現(xiàn)神經(jīng)性痛 可進行保守治療 應用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療的同時可配合理療 3 出現(xiàn)下肢肌力下降時 因鼓勵并指導病人做抗阻力肌肉鍛煉 同時按摩 理療以促進局部血液循環(huán) 防止廢用性肌萎縮 4 出現(xiàn)足下垂時 用軟枕保持踝關節(jié)于功能位 防止跟腱攣縮 34 3 21 2020 7 心理護理傷員因突發(fā)致傷 由于創(chuàng)傷致軀體的強烈疼痛及功能障礙 造成患者極大的心理恐懼感 擔心生命危險及殘疾 應積極消除傷員思想顧慮 鼓勵傷員積極配合治療 增強對醫(yī)務人員的信任感和住院治療的安全感 使其早日康復 35 3 21 2020 8 皮膚護理向患者講解皮膚護理的重要性 防止受壓部位發(fā)生褥瘡 臥氣墊床 評估壓瘡風險 建立皮膚翻身卡 不能翻身的定時托起臀部 保持床單位的清潔平整 無渣屑 大小便后要用溫水擦洗 教會患者及家屬增強預防知識 36 3 21 2020 9 保持大便通暢骨盆骨折后的患者由于臥床和骨折內(nèi)出血血腫刺激后腹膜 致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)便秘 腹脹納呆 應鼓勵傷員多喝開水 多食水果 蔬菜 保證足夠的粗纖維飲食 同時每天做腹部按摩 促進腸蠕動和腸內(nèi)容物移動 必要時給番瀉葉作茶飲或生大黃泡飲以通便 37 3 21 2020 手術前后護理 1 手術前做好各項準備工作常規(guī)檢驗 皮膚準備 血型及交叉配血試驗 藥物過敏試驗等 予以高蛋白 高維生素 易消化食物 術前禁食禁飲 2 手術后觀察生命體征 神智 傷口滲血等情況 觀察患肢血運等情況 引流管妥善固定 避免受壓扭曲 密切觀察引流液的顏色 量 性質(zhì) 做好記錄 術后做好功能鍛煉 38 3 21 2020 功能鍛煉 1 對于單純一處 無并發(fā)傷的穩(wěn)定型骨折 僅需臥床休息 可取仰臥與側臥交替 健側在下 早期在床上做上肢伸展運動和下肢肌肉收縮及足踝活動 傷后1周可指導患者進行半臥位及坐位練習 坐骨骨折患者需6周方可取坐位 同時做雙下肢 髖關節(jié) 膝關節(jié)伸屈運動 傷后2 3周可下床站立行走 39 3 21 2020 功能鍛煉 2 對于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者可根據(jù)病情在以上基礎上適當延后鍛煉時間 傷后第三周在床上進行髖關節(jié)的活動 傷后第6 8周 即骨折臨床愈合 拆除固定后扶拐行走 傷后12周逐漸鍛煉棄拐負重