自身免疫性腦炎中國專家共識2017解讀 1 醫藥課件交流 2019 12 22 2007年之后 以抗N 甲基 D 天冬氨酸受體為代表的被發現 一系列抗神經元細胞表面或者突觸蛋白 neuronalcell surfaceorsynapticprotein 的自身抗體被陸續發現 經典的副腫瘤性邊緣性腦炎 其自身抗體針對神經元細胞內抗原 主要介導細胞免疫反應 常引起不可逆的神經元損害 廣義而言 急性播散性腦脊髓炎 acutedisseminatedencephalomyelitis ADEM 與Bickerstaff腦干腦炎 Bickerstaff sbrainstemencephalitis 也屬于AE的范疇 2 邊緣性腦炎 limbicencephalitis 邊緣性腦炎 limbicencephalitis LE 系指可累及海馬 杏仁核 島葉及扣帶回皮質等邊緣結構 急性或亞急性起病 臨床以近記憶缺失 精神行為異常和癲癇發作等為特點的中樞神經系統 CNS 炎性疾病 3 LE的臨床類型 對邊緣性腦炎的再認識 中國神經免疫學和神經病學 2011 6 18 391 395 4 5 2AMLE 6 7 中國實用內科雜志2012年11月第32卷第11期 8 9 本共識主要對抗神經元細胞表面或者突觸蛋白抗體相關的AE予以討論 自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體 10 1臨床分類 11 2臨床表現 12 13 推薦意見 14 3診斷流程與診斷標準 3 1AE的診斷流程AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現 腦脊液檢查 神經影像學和腦電圖等結果 確定其患有腦炎 繼而選擇AE相關的抗體檢測予以診斷 15 自身免疫腦炎的臨床評估程序 16 自身免疫腦炎的臨床評估程序 17 3 2AE診斷條件 18 3 2AE診斷條件 19 3 2AE診斷條件 3 2 4合理地排除其他病因 20 3 3診斷標準 21 推薦意見 AE的診斷需要綜合患者的臨床表現 腦脊液檢查 神經影像學和腦電圖檢查等結果 抗神經元抗體陽性是確診的主要依據 22 4各型AE的臨床特點 診斷要點與鑒別診斷 4 1抗NMDAR腦炎 23 24 25 4 2抗LGI1腦炎 26 27 28 4 3抗GABABR抗體相關腦炎 29 30 31 4 4抗IgLON5抗體相關腦病 32 4 5抗CASPR2抗體相關腦炎 33 5鑒別診斷 34 35 6治療 36 6 1免疫治療 37 抗NMDAR腦炎患者 腫瘤陽性 切除腫瘤激素 IVIg或激素 血漿交換 口服激素減量每年腫瘤排查 腫瘤陰性 激素 IVIg或激素 血漿交換 口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查 二線免疫治療 利妥昔單抗或靜脈環磷酰胺 口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查 其他免疫治療長程免疫治療腫瘤排查 效果良好 效果良好 效果良好 效果差 無效 效果差 無效 酌情重復一線免疫治療 38 6 1 1糖皮質激素 一般采用糖皮質激素沖擊治療 方法為 甲潑尼龍1000mg d 3 500mg d 3 而后可減量為甲潑尼龍40 80mg d 靜脈滴注2周 或者改為口服醋酸潑尼松1mg kg d 2周 或者口服甲潑尼龍 按5mg醋酸潑尼松 4mg甲潑尼龍 之后每2周減5mg 對于輕癥患者 可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素 口服激素總療程為6個月左右 在減停激素的過程中需要評估腦炎的活動性 注意病情波動與復發 39 6 1 2IVIg 根據患者體重按總量2g kg 分3 5d靜脈滴注 對于重癥患者 建議與激素聯合使用 可每2 4周重復應用IVIg 重復或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復發性AE患者 6 1 3血漿交換 可與激素聯合使用 在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進行血漿交換 血漿交換可能難以作用于鞘內自身抗體合成 對于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例 血漿交換療效有待證實 40 6 1 4利妥昔單抗 按375mg m2體表面積靜脈滴注 每周1次 根據外周血CD20陽性的B細胞水平 共給藥3 4次 至清除外周血CD20細胞為止 如果一線治療無顯著效果 可以在其后1 2周使用利妥昔單抗 國外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50 以上 在國內 該藥用于AE屬于超說明書用藥 需要尊重患方的自主決定權 履行知情同意與藥事程序 并注意其加重感染的風險與不良反應 41 6 1 5靜脈注射環磷酰胺 按750mg m2體表面積 溶于100ml生理鹽水 靜脈滴注 時間超過1h 每4周1次 病情緩解后停用 6 1 6嗎替麥考酚酯 口服劑量1000 2000mg d 至少1年 主要用于復發的患者 也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者 以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者 6 1 7硫唑嘌呤 口服劑量100mg d 至少1年 主要用于預防復發 42 6 2腫瘤的治療抗NMDAR腦炎患者一經發現卵巢畸胎瘤應盡快予以切除 對于未發現腫瘤且年齡 12歲的女性抗NMDAR腦炎患者 建議病后4年內每6 12個月進行一次盆腔超聲檢查 AE患者如果合并惡性腫瘤 應由相關專科進行手術 化療與放療等綜合抗腫瘤治療 在抗腫瘤治療期間一般需要維持對AE的免疫治療 以一線免疫治療為主 43 6 3癲癇癥狀的控制AE的癲癇發作一般對于抗癲癇藥物反應較差 可選用廣譜抗癲癇藥物 例如苯二氮卓類 丙戊酸鈉 左乙拉西坦 拉莫三嗪和托吡酯等 終止癲癇持續狀態的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達唑侖肌肉注射 二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉 三線藥物包括丙泊酚與咪達唑侖 44 丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續狀態 恢復期AE患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療 奧卡西平可能誘發或者加重低鈉血癥 抗LGI1抗體相關腦炎患者的特異性不良反應發生率較高 如果使用卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪等藥物 需要特別注意不良反應 45 6 4精神癥狀的控制可以選用藥物包括奧氮平 氯硝西泮 丙戊酸鈉 氟哌啶醇和喹硫平等藥物 需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系的不良反應等 免疫治療起效后應及時減停抗精神病藥物 46 推薦意見 47 7預后 AE總體預后良好 80 左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復良好 改良Rankin評分0 2分 患者早期接受免疫治療或者非重癥患者預后較好 重癥抗NMDAR腦炎患者平均ICU治療周期為1 2個月 病死率2 9 9 5 少數患者完全康復需要2年以上 抗LGI1抗體相關腦炎患者病死率為6 抗GABABR抗體相關腦炎合并小細胞肺癌者預后較差 48 8復發