圍手術期患者血液管理 CH VEN 1607 0026 目錄 輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學科協作模式 患者血液管理 全球實踐結果 2 目錄 輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學科協作模式 患者血液管理 全球實踐結果 3 缺鐵性貧血是WHO定義中 發病率最高的疾病之一1 1 2004年世界衛生組織更新 http www who int healthinfo globalburdendisease GBDreport2004updatepart3 pdf 貧血 參考文獻1 p32 42 160 4 術前貧血的發生率2 2 KulierA etal Anaesthesist 2001 50 2 73 86 貧血 5 相當一部分患者在手術之前已經存在輕度甚至中重度貧血 3 GombotzH etal Transfusion 2007 47 8 1468 1480 4 BeattieAS etal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 5 SalehE etal BrJAnaesth 2007 99 6 801 808 6 CarsonJL etal JAMA 1998 279 3 199 205 7 AuerbachM etal Transfusion 2008 48 5 988 1000 8 Karkouti K etal Circulation 2008 117 4 478 484 9 MusallamKM etal Lancet 2011 378 9800 1396 1407 貧血 6 薈萃分析顯示骨科手術患者的貧血患病率10 10 ShanderA etal AmJMed 2004 116Suppl7A 58S 69S 7 復合不良結局 住院死亡 中風 急性腎損傷 3500名進行心外科手術的患者術前貧血的患病率 26 7 5 的患者中有復合不良結局 術前貧血是心外科手術不良轉歸的獨立相關因素8 8 KarkoutiK etal Circulation 2008 117 4 478 484 貧血 術前Hb g dL 8 Women 0 08 0 12 0 10 0 06 0 04 0 02 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N 7 759未校正OR 4 7495 CI3 3 6 7 P 0 0001校正OR 2 3695 CI1 57 3 41P 0 0001 90天死亡率 術前Hb g dL 術前貧血增加非心臟手術的死亡率4 4 BeattieASetal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 貧血 9 貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一11 11 HerzogCA etal JCardFail 2004 10 6 467 472 貧血 1 60 1 64 2 25 2 49 2 62 3 30 3 63 10 貧血患者血紅蛋白濃度越低 術后功能恢復越差 11 12 LawrenceVA etal Transfusion 2003 43 12 1717 1722 一項回顧性隊列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者 主要終點 出院時遠處行走能力 雙變量分析發現 高的術后血紅蛋白 Hb 是出院時遠處行走英尺的獨立相關因素 p 0 001 12 貧血 患者平均血紅蛋白濃度與出院時實際行走英尺數 貧血在圍術期的發生率高發圍手術期貧血 會造成更高的死亡率 更差的術后恢復 更差的預后 小結 12 目錄 13 輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學科協作模式 患者血液管理 全球實踐結果 失血 輸血 出血的默認解決辦法 我們了解輸血嗎 14 我們了解輸血嗎 臨床輸血風險 15 臨床輸血風險13 經血傳播常見病毒肝炎病毒艾滋病毒經血傳播常見疾病梅毒梅毒瘧疾新克 雅病弓形體病其他經血傳播的疾病成人T淋巴細胞病毒巨細胞病毒血液制品污染導致感染 輸血不良反應免疫抑制與免疫耐受增加惡性腫瘤的術后復發和轉移增加術后感染的發生率 13 汪德清 中國臨床醫生雜志 2014 42 11 1 4 16 我們了解輸血嗎 臨床輸血風險有關輸血我們不知道的是什么 17 一項系統性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發病率和死亡率的相關性研究14 18 14 MarikPE etal CritCareMed 2008 36 9 2667 2674 CriticalCareMedicine2008Vol36 No 9 我們的分析結果表明 對于成年患者 重癥監護病房 創傷及手術患者而言紅細胞輸注與發病率及死亡率的升高密切相關 因此有必要對目前的輸血實踐進行重新評估 對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風險和獲益情況 開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15 一項研究分析了19項研究中共6264例患者的資料限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39 的風險限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23 的住院死亡率采取限制性輸血策略降低了19 的感染率1項研究顯示 與開放性輸血策略相比 采取限制性輸血策略患者再出血的風險顯著降低 15 CarsonJL etal CochraneDatabaseSystRev 2012Apr18 4 CD002042 doi 10 1002 14651858 CD002042 pub3 19 輸血帶來的實際風險遠高于原公認的輸血風險開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高 小結 20 目錄 21 輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學科協作模式 患者血液管理 全球實踐結果 第1方面 第2方面 第3方面 優化紅細胞量 最小化失血和出血 利用和優化貧血的生理儲備 患者血液管理的組成模塊16 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 22 第1方面優化紅細胞量 第2方面最小化失血和出血 第3方面利用和優化貧血的生理儲備 檢查貧血確認貧血引起的潛在疾病管理疾病如果有必要則用于進一步評價的參考治療未達最佳的鐵貯存 鐵缺乏 慢性疾病引起的貧血 鐵限制性紅細胞生成治療其他補血物質缺乏注意 貧血是選擇性手術的禁忌癥 擇期手術根據血液學的優化 刺激紅細胞生成注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用 確認和管理出血風險最小化醫源性失血對手術作計劃和排練圍術期自體備血其他 細致的止血法和手術技術節約血液的手術設備麻醉的血液保護性策略維持正常體溫藥理學 止血藥物 警慎的監控和術后的出血管理避免二次出血快速保溫 維持正常體溫 除非存在特殊的低體溫指征 自體血液回收系統最小化醫源性失血止血 抗凝血管理預防上消化道出血及時避免 治療感染充分清楚不良反應的治療 優化心臟輸出優化通氣和氧合作用嚴格控制輸血指針 優化貧血儲備最大化氧輸出量最小化氧消耗量及時避免 治療感染限制性的輸血閾值 手術前 手術中 手術后 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 評價 優化患者的生理儲備和風險因子比較評估患者的失血量 失血的特異性耐受度使用合適的血液存儲形式規劃患者特異性的管理計劃以最小化失血 優化紅細胞量和管理貧血限制性的輸血閾值 23 24 澳大利亞指南17 17 PatientBloodManagementGuidelines 2012 如果預計術后血紅蛋白下降大于30g L 則考慮采取鐵及治療如果鐵指標顯示缺鐵 30mcg L 則查明原因 確定胃腸道檢查的需求 貧血管理營養缺乏必須被糾正 確診缺鐵性貧血患者應給予鐵劑補充 接受骨科手術和大腸癌手術患者術給予口服鐵劑被證實是有效果的 如果術前不補鐵 術后口服補鐵可能會無效 由于缺鐵或慢性疾病引起的術前貧血患者 根據手術前時間安排 口服鐵劑耐受程度和鐵狀態 給予口服或靜脈鐵劑治療 在ESA治療期間 患者應始終給予鐵劑補充 優化手術前ESA劑量 反應和紅細胞的生成 ESA治療加鐵劑補充能有效降低異體血液的輸注的需求 Nata指南18 25 18 GoodnoughLT etal BrJAnaesth 2011Jan 106 1 13 22 doi 10 1093 bja aeq361 目錄 26 輸血 是圍術期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學科協作模式 患者血液管理 全球實踐結果 27 PBM的效果 降低輸血率19 19 GrossI etal Transfusion 2015 55 5 1075 1081 一項研究分析2662例患者的數據 采用患者血液管理前后分別為387例和2275例 醫院死亡率與腦血管事件發生率保持不變術后腎臟損傷 p 0 039 住院時長及調整后住院總直接成本 p 0 001 均減少 27 PBM的效果 住院總成本減少12 20 20 FrankSM etal Transfusion 2014 54 10Pt2 2668 2677 經風險校正后 發現無血護理并非復合負面醫療結果的獨立預測因子無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12 和18 p 0 02 血液管理措施具有相似或更好的醫療結果 且住院成本同等或更低 28 貧血患者輸血率 PBM的效果21 21 TheusingerOM