常用正頜外科手術Orthognathicsurgicaltechnique 胡靜四川大學華西口腔醫院 1 有關外科矯正頜骨發育畸形的術式多達十幾種 這里重點介紹臨床常用而典型的正頜外科手術的適應證與操作要點 臨床上可針對不同類型的牙頜面畸形 選擇某種術式或幾種術式聯合進行矯治 2 目錄 LeFort 型骨切開術下頜支矢狀骨劈開術 SSRO 頦成形術 Genioplasty 雙頜手術 3 LeFort 型骨切開術 簡介適應證手術方法與步驟手術并發癥 4 1901年 法國人ReneLeFort根據面中份骨骼的薄弱區域 將上頜骨及面中份骨折分為LeFort 和 型 以后 根據這三種類型骨折線的走行進行骨切開用以矯治面中份畸形的手術對應演繹為LeFort 和 型骨切開術 其中以LeFort 型骨切開術 LeFortIosteotomy 最為常用 簡介 LeFortI型骨切開線 5 適應證 1 上頜三維方向 前后 垂直與橫向 發育不足或過度 2 上頜平面傾斜 在臨床上 LeFortI型骨切開術多與下頜手術配合用來矯治雙頜畸形 上頜后縮上頜前突開頜上頜歪斜 6 1 術前正畸治療去除牙代償 排齊牙列 協調牙弓寬度 2 模型外科制作咬合導板 3 常規體檢 做好輸血與導尿的準備 術前準備 7 手術方法與步驟 切開與顯露 在兩側上頜第二磨牙之間的唇頰側黏膜轉折處上方8mm處做切口 在骨膜下剝離暴露上頜骨的前外側壁 由梨狀孔邊緣向內剝離鼻腔外側壁及鼻底黏骨膜并剪斷鼻中隔連接 8 手術方法與步驟 上頜竇前外側壁的骨切開 用往復鋸 從梨狀孔邊緣至上頜翼突連接部切開上頜竇的前外側骨壁 9 手術方法與步驟 上頜竇內側壁的鑿開 保護好鼻底黏膜 用專門骨刀從梨狀孔邊緣的骨切口插入 輕輕敲擊逐步鑿開上頜竇內側骨壁 10 手術方法與步驟 離斷翼上頜連接 用一把彎骨刀 緊貼上頜結節的后部 略斜向下插入翼上頜縫處 將食指放在其對應的腭側黏膜處 敲擊刀柄頂部 當骨刀有落空感時即停止敲入 11 手術方法與步驟 降下折斷 downfracture 鑿開兩側翼上頜連接后 用手指按住前部牙槽突 向下用力將切開的上頜骨與其上部連接逐漸折斷分離 12 手術方法與步驟 松動上頜骨 用上頜鉗把持住硬腭鼻腔面與口腔面 向前下方及左右緩慢施力松動離斷后的上頜骨 松解腭側致密黏骨膜對上頜骨移動的限制 13 手術方法與步驟 移動與固定上頜骨 用合板引導上頜骨按術前設計的方向與距離就位后 用橡皮圈或鋼絲將上下頜牙列暫時結扎在一起 隨后用微型鈦板行骨內固定 14 手術方法與步驟 關閉切口 在前鼻棘處鉆一個小孔 經此孔將兩側鼻翼基底組織 鼻中隔軟骨前端與前鼻棘作環形縫合 以防止術后鼻中隔偏移及鼻基底變寬 15 手術方法與步驟 關閉切口 最后縫合黏膜切口 在唇系帶處用V Y成形方式縫合 以保持上唇的長度及防止唇內卷 16 手術并發癥 出血上頜竇前壁骨折復發 17 下頜支矢狀骨劈開術 簡介適應證手術方法與步驟手術并發癥 18 下頜支矢狀骨劈開術 sagittalsplitramusosteotomy SSRO 是由歐洲頜面外科醫師Trauner Obwegeser于1957年首次報道 后經DalPont 1961 Hunsuck 1968 和Epker 1977 等學者改進 成為矯治下頜骨發育畸形最為常用的一種術式 簡介 19 適應證 1 前徙下頜 矯正下頜發育不足 2 后退下頜 矯正下頜發育過度 20 1 術前正畸治療去除牙代償 2 模型外科制作咬合導板 3 體檢排除手術與全麻禁忌證 術前準備 21 手術方法與步驟 切開與顯露 從上頜平面稍下方的升支前緣斜向前下做切口 至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側8mm處 逐層切開黏膜 黏膜下組織和骨膜 用尖端呈 燕尾 形的牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著 22 手術方法與步驟 切開與顯露 用彎Kocher鉗夾持住喙突根部 大約在上頜平面稍上方的位置 在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內側軟組織 直至看見下頜小舌或下牙槽神經血管束 23 手術方法與步驟 水平骨切開 用剝離器將下牙槽神經血管束及其周圍軟組織與骨面隔離 用裂鉆或往復鋸在下頜孔稍上方 緊貼近小舌處行水平骨切開 骨切口從升支前緣開始 越過下頜孔上方至其后方的下頜神經溝 24 手術方法與步驟 矢狀與垂直骨切開 用往復鋸或骨鉆 從水平骨切口前端開始 沿升支前緣稍內側和外斜線向下并逐漸向外切割至第一磨牙頰側骨板 隨后轉向下頜下緣垂直切開此處的皮質骨 25 手術方法與步驟 垂直骨切開 26 手術方法與步驟 劈開下頜支 用2 3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內外側骨板逐漸分開 注意將骨刀柄稍向舌側傾斜 使刀刃緊貼頰側骨板敲入 27 手術方法與步驟 從矢狀面劈開下頜支 28 手術方法與步驟 移動遠心骨段 用定位合板引導遠心骨段移動到矯正位 并行頜間固定 如果用于矯正下頜前突 還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠心骨段后退距離相當的皮質骨 29 手術方法與步驟 固定 有兩種方式固定移動后的骨段 一種是雙皮質骨螺釘 bicorticalscrews 固定 另一種是鈦板與單皮質骨螺釘 platesandmonocorticalscrews 固定 后者更常用 bicorticalscrews 30 手術方法與步驟 platesandmonocorticalscrews 31 手術方法與步驟 咬合檢查與切口縫合 拆除頜間固定 上推頦部觀察牙列咬合情況 沖洗創口 妥善止血后用間斷或連續方式縫合切口 放置負壓引流管或橡皮引流條 面側部適度加壓包扎 32 手術并發癥 神經損傷出血意外骨折髁突移位 33 頦成形術 簡介適應證手術方法與步驟手術并發癥 34 頦成形術是經口內入路以頦部舌側肌肉為血供蒂的水平骨切開頦成形術 Genioplasty 這種手術最早由Hofer于1942報道 后經改進成為了矯正頦部畸形最為流行的一種術式 簡介 35 適應證 適用于矯治頦部三維空間位置與大小上的異常 例如頦部后縮或前突 頦部過短或過長 過寬或過窄以及偏斜等 還經常與其它手術協同矯治復雜頜面畸形 頦后縮頦偏斜 36 1 X線頭影測量與全景片的攝取 術前照相 2 體檢排除手術與全麻禁忌證 術前準備 37 手術方法與步驟 切開與顯露 在雙側第一雙尖牙之間靠唇側黏膜 距前庭溝8mm處作切口 切開黏膜后 略傾斜刀片向下切至骨面 保留少部分唇肌組織于切口上方 在骨膜下向下剝離至下頜下緣 向后分離顯露頦孔及由此穿出的頦神經束 并適當游離松解 38 手術方法與步驟 水平骨切開 用矢狀鋸在下頜中線 正對兩側尖牙近中的頦部骨面上做三條垂直標記線 在根尖下約6 8mm 從一側頦孔下方約3 4mm處至另一側頦孔相對應處 用往復鋸水平切開頦部唇舌側骨板 用骨刀插入骨切口內輕輕敲擊 將頦部骨塊與下頜骨徹底分離 對骨斷端髓腔出血點可用骨蠟填塞止血 操作時保護好頦神經血管束 避免損傷或扯斷 39 手術方法與步驟 移動與固定頦部骨塊 夾持頦部牽引至預計位置 注意對齊下頜中線 根據術前設計 用標有前徙距離的階梯狀頦成形板將頦部與下頜骨行堅固內固定 最好在其旁邊再輔以兩顆長螺釘 15 17mm 行穿雙皮質骨加強固位 40 手術方法與步驟 切口縫合 用生理鹽水沖凈創口內的骨屑與血凝塊 將切口上下方的唇肌組織對位縫合3 4針 最后縫合口內黏膜切口 在面部頦唇溝處用膠布適度加壓包扎 41 手術并發癥 頦神經損傷出血與血腫形成 42 雙頜手術 簡介適應證手術方法與步驟手術并發癥 43 雙頜外科 Bimaxillarysurgery 是指將上頜及下頜的手術同期進行用來矯治雙頜畸形的一種手術模式 在臨床上 雙頜外科通常是指上頜LeFortI型骨切開術與下頜SSRO或IVRO合并使用 有時加頦成形術 雙頜手術能夠大幅度地調整頜面骨骼位置與咬合關系 從而取得令人驚奇的面部整形效果 簡介 44 適應證 雙頜外科適用于矯正同時累及上下頜骨體積大小與三維空間關系異常的復雜對稱或不對稱牙頜面畸形 例如 下頜前突伴上頜發育不足 上頜前突伴下頜發育不足及半側顏面短小等 45 1 術前正畸治療 2 模型外科分析并制作中間與終末合導板 3 做好合血與導尿的準備 術前準備 46 手術方法與步驟 1 LeFortI型骨切開術按前面介紹的LeFortI型手術方法完成上頜骨的切開后 用上頜復位鉗將松動的上頜骨在中間合板的引導下就位 暫時行頜間結扎后行堅固內固定 隨后拆除頜間結扎開始進行下頜的手術 通常采用的手術步驟是 上頜手術 下頜手術 頦部手術 47 手術方法與步驟 2 下頜手術 如果需要后退下頜 常選用SSRO或IVRO 如果需要前徙下頜 則采用SSRO 當完成下頜骨切開術后 移動遠心骨段 使其牙列就位于終末合板 接著進行頜間結扎 若行SSRO則需要行堅固內固定 如果行IVRO手術則不必進行骨內固定 SSROIVRO 48 手術方法與步驟 3 頦成形術由于上下頜骨的移動和位置關系的變化將影響到頦點