頸椎病教學查房 指導老師 程仁靜實習同學 張運菊 1 目錄 目錄概論頸椎病的相關內容案例分析術前護理術后護理并發癥的預防出院指導頸椎病的新進展 2 頸椎解剖概要 脊髓位于椎管內 呈圓柱形 前后稍偏 外包被膜 它與脊柱的彎曲一致 脊髓的上端在平齊枕骨大孔處與延髓相連 下端平齊第一腰椎下緣 長約40 45cm 脊髓的末端變細 稱為脊髓圓柱 自脊髓圓柱向下延為細長的終絲 它已是無神經組織的細叢 在第二骶椎水平為硬脊膜包裹 向下止于尾骨的背面 3 解剖圖 4 概論 頸椎病 cervicalspondylosis 指因頸椎間盤退變及其繼發性改變 刺激或壓迫相鄰脊髓 神經 血管等組織 并引起相應的癥狀及體征 頸椎病為50歲以上人群的常見病 男性多見 好發部位為頸5 6 頸6 7 5 病因 1 頸椎間盤退行性變是頸椎病發生和發展的最基本原因 2 損傷急性損傷使已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發頸椎病 慢性損傷可加速其退行性病變的發展過程 3 先天性頸椎管狹窄先天性頸椎管矢狀徑小于正常 14 16mm 時 即使有輕微退行性變 也可出現臨床癥狀和體征 6 發病機制 頸椎病是頸椎間盤變性 頸椎骨質增生以及由此而引起的一系列臨床癥狀的總合 根據受壓部位和臨床表現不同 可分為4型 有的病人以1型為主 同時伴有其他類型的表現 稱為復合型頸椎病 7 分類 1 神經根型頸椎病約占頸椎病的50 60 2 脊髓型頸椎病約占頸椎病的10 15 3 椎動脈型頸椎病 8 分類 4 交感神經型頸椎病5 頸型 單純性 X線片顯示頸椎側位生理弧度消失及關節突雙影表現 9 臨床表現 1 神經根型頸椎病 1 癥狀 頸部疼痛及僵硬 短期內加重并向肩部及上肢放射 用力咳嗽 打噴嚏及頸部活動時疼痛加劇 皮膚可有麻木 過敏等感覺改變 上肢肌力減退 肌萎縮 手指動作不靈活 2 體征 頸部肌痙攣 頸肩部有壓痛 頸部和肩關節有不同程度受限 10 臨床表現 2 脊髓型頸椎病 1 癥狀 手部麻木 動作不靈活 尤其是精細活動失調 手握力減退 下肢無力 步態不穩 有踩棉花樣感覺 后期出現大小便功能障礙 表現為尿頻或排便 排尿困難 2 體征 肌力減退 四肢腱反射活躍或亢進 腹部反射 提睪反射和肛門反射減弱或消失 11 臨床表現 3 椎動脈型頸椎病 1 癥狀 a眩暈 最常見 多伴有復視耳鳴等癥狀 頭頸部姿勢改變加重眩暈 b猝倒 本型特有的征兆 表現為四肢麻木軟弱無力而跌倒 多在頭部突然活動或姿勢突然改變時發生 c頭痛 表現為發作性脹痛 以枕部 頂部為主 發作時可有惡心 嘔吐 出汗等自主神經功能紊亂癥狀 2 體征 頸部壓痛活動受限 12 臨床表現 4 交感神經型頸椎病癥狀 a交感神經興奮癥狀 如偏頭痛 視物模糊 眼球腫脹 耳鳴 聽力下降 心律失常 心前區疼痛等b交感神經抑制癥狀 如畏光 流淚 頭暈 眼花 血壓下降等 13 臨床表現 5 頸型頸椎病 1 癥狀 頸部不適感及活動受限 主要頸部不適感有頸部疼痛 頸部酸脹 頸部發僵活動或者按摩后好轉 晨起 勞累 姿勢不正及寒冷刺激后突然加劇 活動頸部有 嘎嘎 響聲 頸部肌肉發板 僵硬 用手按壓頸部有疼痛點 按摩頸部有韌帶 彈響 轉動頸部不夠靈活等 2 體征 早期可有頭頸 用背部疼痛 有的疼痛劇烈不敢觸碰頸肩部 有的則輕微但治療總是無效或反復發作 頭頸部不敢轉動或歪向一側 轉動時往往隨同軀體一起轉動 14 鑒別與診斷 1 神經根型頸椎病需與下列疾病鑒別頸肋和前斜角肌綜合征 椎管內髓外硬脊膜下腫瘤 椎間孔及其外周的神經纖維瘤 肺尖附近的腫瘤均可引起上肢疼痛 神經痛性肌萎縮 心絞痛 風濕性多肌痛 2 脊髓型頸椎病應與下列疾病鑒別肌萎縮性側索硬化 多發性硬化 椎管內腫瘤 脊髓空洞 3 椎動脈型頸椎病應與下列疾病鑒別需與其他原因引起的椎基底動脈供血不足鑒別 如椎動脈粥樣硬化和發育異常等 椎動脈造影是最可靠的鑒別方法 15 鑒別與診斷 4 交感神經型頸椎病應與下列疾病鑒別冠狀動脈供血不足 神經官能癥 更年期綜合征 其他原因所致的眩暈 5 食管壓迫型頸椎病應與下列疾病鑒別需與食管炎 食管癌引起的吞咽困難鑒別 6 頸型頸椎病與慢性頸部軟組織損傷鑒別因長期低頭工作 頭經常處于前屈的姿勢 使頸椎間盤前方受壓 髓核后移 刺激纖維環及后縱韌帶 從而產生不適癥狀 16 輔助檢查 1 實驗室檢查脊髓型頸椎病可行腦脊液動力學試驗顯示椎管有梗阻現象2 影像學檢查X線檢查CT檢查MRI檢查 17 治療原則 一 非手術治療原則 去除壓迫因素 消炎止痛 恢復頸椎穩定性 1 枕頜帶牽引 2 頸圍 3 推拿按摩 4 理療 5 藥物治療 18 治療原則 二 手術治療目的 1 切除突出的椎間盤 骨贅 韌帶或椎管擴大成形 使脊髓和神經得到充分減壓 2 通過植骨 內固定行頸椎融合 獲得頸椎穩定性 19 案例分析 姓名 曹傳扣性別 男年齡 73歲病區 十病區 骨 床號 38住院號 201516859病史及體征 系 反復四肢麻木乏力伴頭暈兩年余加重一周 入院 患者于兩年前無明顯誘因情況下出現反復四肢麻木乏力伴頭暈 拿物不穩 行走時有雙腳踏空及踩棉花感 頭暈多為持續性 一般約休息220分鐘后可緩解 頭暈發作時無心慌胸悶等不適 兩年以來以上癥狀反復發作 一周前自覺癥狀加重 已無法正常站立行走 為進一步診治前來我院就診 擬 頸椎病 收入我科 檢查 頸椎諸椎體緣骨質增生退變 椎體信號未見明顯異常 頸3 4 頸4 5 頸5 6 頸6 7君見向后不同程度突出 部分黃韌帶見增厚 硬膜囊受壓 測頸4 5椎間水平椎管前后鏡約為2mm 脊髓受壓 局部見小片狀水腫信號 診斷 頸椎病患者于2015723在全麻下行頸椎后路減壓 釘棒內固定術術后生命體征正常 醫囑 一級護理普食測血壓bid靜滴甘露醇泮托拉挫頭孢噻唔甲強龍 20 手術前 21 手術后 22 術前護理 1 心理護理給病人以關心 理解和安慰 通過與病人溝通 向病人講解有關疾病知識 強調手術的必要性 安全性 介紹手術成功病例 告訴病人術后可達到良好的功能恢復 無并發癥 不影響以后的日常生活 工作等 使病人有充分的思想準備和治療信心 保持良好的心里狀態 23 術前護理 2 術前訓練 1 呼吸功能訓練術前指導病人練習深呼吸 行吹氣泡或吹氣球等訓練 以增加肺通氣功能 術前1周戒煙 2 俯臥位訓練適用于后路手術病人 以適應術中長時間俯臥位病預防呼吸受阻 開始為每次30 40分鐘 每日3次 以后逐漸增至每次3 4小時 每日1次 24 術前護理 3 術前常規護理術前行常規檢查 督促指導病人練習床上大小便 股四頭肌鍛煉 防止下肢肌肉萎縮 做擴胸運動 防止術后肺部感染 2 每日清晨扣背 用力咳嗽多喝水 記錄生命體征 血型及出 凝血時間 術前日抽血做交叉配血備血 術前取下假牙 手表首飾等 按全麻常規術前準備 參考文獻 2 胡有谷 黨耕町 唐天駟 脊椎外科學 M 北京一人民衛生出版社 2000 217 224 25 股四頭肌鍛煉 26 術后護理 1 手術后返回病室要保持脊柱水平位搬動病人 頸部制動兩側用沙袋固定 2 患者術后由于全麻插管和牽拉關系 可出現咽部不適 吞咽和呼吸困難 癥狀輕的病人一般都能自愈 常規霧化吸入以解決痰液粘稠和咽部刺激 3 頸前路患者觀察傷口滲血情況及呼吸頻率 節律 發現異常 及時通知 4 保持引流管的通暢 不要打折和受壓 觀察引流液的顏色 性質 量 5 術后每兩小時給予患者更換體位一次 預防壓瘡 27 術后護理 6 術后盡早進行功能鍛煉 術后半天即可坐起 鼓勵咳痰 術后一至兩天即可下床走動 每日數次進行上肢 下肢和手的小關節活動 保持各關節良好的功能位 下床時可以帶頸托 7 出院后加強上肢 下肢的功能鍛煉 睡眠時注意枕頭的高度 不可過高 術后定期復查 28 出院指導 1 出院后堅持帶頸圍3 6個月 減少頸部活動 避免低頭工作太久頸部受壓過重 2 持續功能鍛煉 鍛煉要循序漸進 最大限度地讓自己提高生活自理能力 增強頸部及四肢肌力 如開始可伸屈雙上肢和雙下肢 逐漸過渡到雙手的精細動作鍛煉及雙下肢行走 3 選擇正確的睡眠體位和選擇合適的枕頭10 15cm 保持頸椎的生理彎曲 避免慢性勞損 29 出院指導 4 避免頸肩部外傷 冬天注意保暖 5 注意醫生的出院醫囑 定期來門診復診 如發現切口處紅腫 裂開或局部疼痛厲害應隨時與醫師聯系復診 6 房間有宜適的溫度和濕度 并保持空氣清新 房間每日至少開窗通風2次 每次15 30分鐘 7 養成良好的衛生習慣 勤剪指甲 注意手的清潔 進食新鮮熟食品 避免生 冷及不潔的食物 水果最好清洗干凈再削皮后食用 防止腸道感染 30 出院指導 8 增強機體的抵抗力加強營養支持 多食高蛋白 高熱量 高維生素易于消化軟食 必要時可靜脈補充氨基酸和蛋白質免疫功能 9 保持大便通暢 避免用力排便引起的并發癥 31 頸椎病治療新方法 根據頸椎病與腰部疾患的臨床相關性 從傳統經絡學說 解剖及脊柱力學平衡的角度 分析頸椎病發病過程中頸部與腰部的相互影響 尋求