承德平泉縣金燁石灰廠“1013”中毒事故調查報告2015年10月13日5時45分左右，承德平泉縣金燁石灰廠發生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失約300萬元。接到事故報告后，承德市政府高度重視，立即組織相關部門趕赴現場，責成平泉縣政府做好家屬安撫工作，并按照規定程序上報事故情況。10月13日下午，依據中華人民共和國安全生產法（以下簡稱安全生產法）和國務院生產安全事故報告和調查處理條例的規定，承德市人民政府成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會等部門組成的承德平泉縣金燁石灰廠 “1013”中毒事故調查組（簡稱事故調查組），并邀請市檢察院派員參加，對該起事故進行調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：一、事故責任單位及生產概況（一）事故責任單位概況。平泉縣金燁石灰廠位于平泉縣小寺溝鎮湯道溝村，原為國峰灰石礦的灰窯車間，平泉縣國峰灰石礦于2008年自行建設618米石灰窯4座。2009年4月，由本礦中剝離出來，成立平泉縣金燁石灰廠。2009年7月2日，經平泉縣發改局備案為“節能環保型石灰立窯建設”項目，建設618米節能環保型石灰窯6座（平發改投資備字200947號）。2011年7月，平泉縣發改局調整了部分建設內容，將原建設618米節能環保型立式石灰窯6座調整為618米節能環保型立式石灰窯4座，628米節能環保型石灰窯2座，建設年限為2009年7月至2012年6月（平發改函201115號）。2012年3月26日企業名稱由原“平泉縣小寺溝鎮國峰灰石礦”變更為“平泉縣金燁石灰廠”（平發改201229號）。2012年3月，承德市環境科學研究院對該廠進行環境影響評價，并出具平泉縣金燁石灰廠年加工生產20萬噸冷石灰項目環境影響報告書。2012年6月27日，平泉縣環保局對該廠環境影響報告書予以審批，明確該廠“石灰窯煙氣采用低硫燃料窯體自身脫硫窯頂集氣罩水浴除塵器（投加石灰脫硫）35m煙囪高空排放”（平環201224號）。2014年4月，建設628米節能環保型立窯2座，2015年4月投入試生產。該廠工商注冊為個人獨資企業，法人代表古建軍，工商營業執照（注冊號130823200004831，注冊時間為2015年4月16日）、組織機構代碼證（證號：59991726-0，有效期至2016年7月10日）、稅務登記證等證照齊全有效，經營范圍為石灰加工、銷售，總投資4906萬元,設計處理石灰石36萬噸/年,生產石灰20萬噸/年。總占地面積18000平方米，廠區東部為生產區，建筑面積2600平方米，廠區西部為生活辦公區，建筑面積1000平方米。2014年4月9日，古建軍與李彬、景玉柱簽訂股權轉讓協議書，將企業作價470萬元，轉讓給李彬40%股權、景玉柱20%股權，并由李彬、景玉柱全面負責生產經營。2015年4月1日，李彬與景玉柱簽訂承包協議書，每年付給景玉柱40萬元承包費，景玉柱不再參與生產經營，生產銷售由李彬負責，古建軍協助其銷售，李彬成為企業實際控制人。（二）生產概況。該廠生產區建有6座節能環保型石灰立窯，由西向東依次為：新1#、新2#節能環保型窯、老1-4#節能環保型窯。生產工藝流程為原料石灰石、燃料焦炭由裝載機分別裝入原、燃料受料倉，按比例分別經振動給料機輸送至下部皮帶輸送機，混合后的原、燃料由皮帶輸送機輸送至窯頂各個布料器進入窯內。石灰石（主要成分為碳酸鈣）在焦炭燃燒產生熱量的作用下進行分解，產生白灰（即氧化鈣）和二氧化碳，成品白灰從窯底卸灰閥排出，由裝載機運至白灰儲棚。焦炭燃燒產生的廢氣及石灰石分解產生的廢氣經窯頂自然排出。該廠現有從業人員12 人，實行24小時兩班倒作業制度，作業時間為早7時至次日早7時。二、事故發生經過、救援及報告情況（一）事故發生經過。2015年10月11日，該企業接到小寺溝鎮政府下達的停產指令后，于當日上午10時左右停機燜窯，10月12日晚8時左右，生產廠長王振江安排安全員兼維修工朱興山、看火工楊永、出窯工張志檢修窯頂設備。10月13日凌晨5時許，朱興山與另一宿舍的楊永、張志、裝載機司機劉天和起床后，朱興山佩戴自吸過濾式防毒面具、楊永佩戴防塵口罩一起上窯，劉天和去修理裝載機，張志去老1-4#窯放灰。楊永先到新1#窯窯口觀察窯內爐料狀況（新2#窯窯內無爐料），由于停風燜窯，氧氣供應不足，窯內焦炭燃燒不充分，產生大量CO, 致使現場CO濃度嚴重超標國家規定,車間空氣中一氧化碳最高容許濃度為30mg/m?（約相當于24 ppm）。13日13時50分左右平泉楊樹嶺礦業公司救護隊檢測情況是：新1#窯窯口邊緣外CO濃度為816 ppm，窯口邊緣至窯內CO濃度為998015000ppm，事故發生時氣壓相對較低，CO濃度應比以上監測的濃度高，楊永吸入CO中毒墜入在窯內，朱興山發現楊永墜入窯內對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內。5時30分左右張志在放完老1-4#窯內的石灰后，看見正在修理裝載機的劉天和并與其打了招呼，劉天和去取柴油，張志佩戴防塵口罩上窯欲同楊、朱二人一起維修設備。5時45分左右張志到達1號窯口時發現楊、朱二人倒在窯內，張志先在南側窗口處呼喊劉天和救人，自己又返回到新1#窯口欲對朱興山進行施救，也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。（二）事故救援情況。5時45分左右，劉天和聽到張志的呼救后，在廠區內尋找張志，此時，生產廠長王振江也聽到張志的喊叫，與劉天和兩人迅速趕往新1#窯窯頂，發現張志趴在新1#窯窯口處，兩人共同將其拖至新2#窯通風口處，劉天和對張志進行施救，此時，王振江返回新1#窯處尋找楊、朱二人，發現朱興山斜靠在新1#窯內南側窯壁上，立即與劉天和共同向窯外救朱興山，但未能救出，王振江感到身體乏力，跑到窯頂平臺窗戶處，喊叫會計邢文成召集在宿舍的3名電焊工人（外協安裝人員）上窯救人，邢文成等人上窯后將朱興山救到窯外，劉天和返回尋找楊永，因煙氣較大，未能找到，王振江拿著頭燈再次返回尋找，發現楊永暈倒在窯內西側，王振江同其他人員一起將楊永從窯內救出，眾人先后將三人運至地面并對其施救。期間，6時12分左右，邢文成打電話聯系縣120及村醫，王振江打電話報告經理李彬。6時20分左右村醫達到現場施救， 6時30分左右縣120救護車達到現場，經搶救無效，確認3人已經死亡。（附件5：法醫鑒定報告書）（三）事故報告情況。事故發生后，金燁石灰廠按規定向平泉縣安監局報告了事故情況。三、事故發生原因和性質（一）直接原因。在現場CO濃度嚴重超標的情況下，看火工楊永違反工業企業煤氣安全規程（GB62222005）10.2.2及國家安全監管總局關于印發進一步加強冶金企業煤氣安全技術管理有關規定的通知（安監總管四2010125號）第四條規定，在未采取任何安全防護措施的情況下進入煤氣危險區域作業，吸入過量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出窯工張志盲目冒險施救，導致事故擴大。（二）間接原因。1.企業建設項目無初步設計及安全專篇等技術文件，未按照平泉縣環保局對其環境影響評價報告書審批意見（平環201224號）提出的要求建設，施工單位無相關資質，沒有施工、監理等資料。2.該企業安全生產主體責任不落實。（1）該企業安全生產責任制不健全，主要負責人、安全生產管理人員不知道自身所擔負職責，制度形同虛設。（2）企業各項安全生產規章制度和操作規程不健全，沒有嚴格執行各項安全生產規章制度和操作規程，安全生產管理渙散，存在違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的現象。（3）企業未制定并實施安全生產教育培訓計劃，未組織安全生產培訓教育。全體從業人員安全意識差，缺乏最基本的專業知識和自我保護能力。（4）企業安全生產資金投入不足。石灰窯頂安全設施、設備不全。現場未設置固定式CO監測報警裝置，窯口門無防護欄；窯頂部區域無有效的通風設施；現場未設置有效的逃生通道；配備的自吸過濾式防毒面具選型不正確，不能防護CO氣體，未給從業人員配備便攜式CO檢測報警儀。（5）組織開展的安全生產檢查流于形式，未排查出生產安全事故隱患，CO中毒等危害因素沒有得到有效控制和防范。（6）企業雖然制定生產安全事故應急救援預案，但是未組織全體從業人員演練，從業人員缺乏自救保護技能。3.平泉縣小寺溝鎮政府對企業日常監督檢查流于形式，未發現企業存在的各類事故隱患，未能有效監督企業開展隱患排查治理活動，對企業違法生產行為沒有制止，沒有向上級政府和有關部門進行報告。4.縣有關職能部門未認真履行各自的職能，安全監管不到位。（1）平泉縣環保局對該企業的建設項目環境設施審查后，對項目的建設、試生產、竣工驗收等環節把關不嚴格、執法監察不力，致使該企業未取得環保許可手續的情況下違法生產，且未得到有效制止。（2）平泉縣安監局對該企業底數不清，未將該企業納入2015年度監管執法工作計劃，雖在檢查中發現該企業存在的安全生產主體責任不落實等違法行為，但采取措施不到位，未有效制止其違法生產活動。（三）事故性質。這是一起因工人違章作業、冒險施救造成的較大生產安全責任事故。四、對事故責任人員和責任單位的處理建議（一）建議移送司法機關處理的責任人員1.王振江，2015年4月份，受李彬雇傭任金燁石灰廠廠長，負責石灰廠日常生產管理。作為該廠廠長,違反了安全生產法關于安全生產管理人員職責之規定，違章指揮、強令冒險作業，自行購買的防毒面罩不符合防止co中毒作用，導致事故擴大，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。依據中華人民共和國刑法第一百三十五條之規定，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。2.李彬，金燁石灰廠實際控制人。2014年5月份開始負責金燁石灰廠生產管理與銷售。作為企業主要負責人、股東，違反了安全生產法關于生產經營單位主要負責人安全生產職責之規定，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。依據中華人民共和國刑法第一百三十五條之規定，建議移送司法機關依法追究其刑事責任。（二）建議給予行政處罰的責任人員。1.古建軍，平泉縣金燁石灰廠法人代表，負責石灰廠銷售工作。2012年12月起擔任金燁石灰廠法人代表，2013年9月，李彬、景玉柱入股后仍占40%股份，與李彬共同負責銷售。未履行法人代表、主要負責人的職責，以包代管，對事故發生負有主要責任，依據國務院生產安全事故報告和調查處理條例第三十八條第二項之規定，建議罰款2.16萬元（2014年年收入5.4萬元的40%）。2、景玉柱，金燁石灰廠股東，2015年4月1日與李彬簽訂承包協議，以每年40萬元的價格，將石灰廠經營權承包給李彬。對事故發生負有重要責任，依據國務院生產安全事故報告和調查處理條例第三十八條第二項之規定，建議罰款2.16萬元（2014年年收入5.4萬元的40%）。（三）建議給予政紀處分、組織處理的責任人員。1.孫志剛，平泉縣小寺溝鎮安監站站長，兼鎮環保站負責人，負責安監站、環保站全面工作。在日常檢查工作中，對企業環保設備設施不全、違法生產等重大隱患，未監督企業依法整改到位；對企業未依法落實安全生產主體責任監督檢查不到位，對企業安全管理渙散、安全設備設施不全等重大隱患未監督企業依法整改到位，對事故發生負有直接領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定（冀字201437號），建議給予行政記過處分。2.王占永，平泉縣小寺溝鎮人民政府副鎮長，分管全鎮安全生產和環保工作。在日常檢查工作中，對企業未依法落實安全生產主體責任監督指導不到位，對企業安全管理渙散、環保和安全設備設施不全、違法生產等重大隱患未監督企業依法整改到位，對事故發生負有主要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。3.孫永生，平泉縣小寺溝鎮人民政府鎮長，負責鎮政府全面工作。未全面履行安委會主任職責，對企業長期違法行為監管不到位，對安全生產檢查流于形式的問題失察，對事故發生負有重要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議由監察部門進行誡勉談話。4.劉國權，平泉縣小寺溝鎮黨委書記，負責鎮黨委全面工作。未全面履行黨委主要負責人所擔負的安全生產職責，對本鎮干部安全生產履職情況監督考核不到位，對事故發生負有重要領導責任，依據省委、省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議由監察部門進行誡勉談話。5.尤永和，平泉縣安監局綜合股股長，負責冶金建材行業安全生產監管工作。在檢查中發現了該企業存在主體責任不落實等違法行為，向企業下達了責令限期整改通知書，但采取措施不到位，對此次事故發生負有直接領導責任。依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。6.邱寶山，平泉縣安監局副局長。負責全縣危險化學品、煙花爆竹及冶金建材等八大行業安全生產監管工作。在檢查中發現了該企業存在主體責任不落實等違法行為，向企業下達了責令限期整改通知書，但采取措施不到位，對此次事故發生負有主要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。7.付久明，平泉縣安監局局長。負責縣安監局全面工作，對事故發生負有重要領導責任，鑒于該同志任職時間較短，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議由監察部門進行誡勉談話。8.李平，平泉縣環保局環境影響評價股股長，負責建設項目審批及驗收工作。企業環境影響報告書審批后，建設、試生產期間未實施監管，致使企業長時間違法生產。“管行業必須管安全、管業務必須管安全”，李平對事故發生負有直接領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。9.王輝，平泉縣環保局監察大隊二室主任。負責本片區納入污染源系統企業的監管和信訪查處。現場檢查發現企業違反環境保護法之規定，存在未通過驗收進行違法生產行為，未采取有效措施，致使企業違法生產行為未得到制止。“管行業必須管安全、管業務必須管安全”，王輝對事故發生負有直接領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。10.李家聲，平泉縣環保局副局長，負責環評工作。企業環境影響報告書審批后，建設期間未實施監管，致使企業長時間違法生產。“管行業必須管安全、管業務必須管安全”，李家聲對此次事故負主要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。11.卜青春，平泉縣環保局副局長，分管環境監察大隊工作。發現企業違反環境保護法規定，存在未通過驗收進行違法生產行為，未采取有效措施，致使企業違法生產行為未得到制止。“管行業必須管安全、管業務必須管安全”，卜青春對此次事故負主要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議給予行政警告處分。12.孫繼安,平泉縣環保局局長。負責縣環保局全面工作。“管行業必須管安全、管業務必須管安全”，孫繼安對事故發生負有重要領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議由監察部門進行誡勉談話。13.閆錫杰，平泉縣人民政府副縣長。做為縣安委會常務副主任，對事故發生負有領導責任，依據省委省政府河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，建議向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。（四）對事故責任單位的處理建議。承德平泉縣金燁石灰廠企業主體責任落實不到位，對安全管理工作和職工安全教育培訓工作落實不到位，員工安全意識淡薄，違規作業，對事故發生負有責任。依據安全生產法第109條第一項之規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處50萬元罰款。（五）建議責成小寺溝鎮黨委、鎮政府、縣環保局、縣安監局向平泉縣委、縣政府作出深刻書面檢查。（六）建議平泉縣政府就此次事故向承德市政府作出深刻書面檢查。五、事故防范和整改措施建議（一）平泉縣金燁石灰廠要嚴格落實企業主體責任：一是加大安全生產投入，完善安全設施設備，提高本質安全水平。二是要加強從業人員安全教育培訓工作，切實提高職工的安全意識和危險因素