附件一醫師定期考核表（一般程序） 考核年度：姓 名性 別出生年月年 月相片學 歷畢業學校工作單位參加工作時 間年 月醫師資格證書編碼取得時間年 月醫師執業證書編碼取得時間年 月執業情況在職/返聘執業經歷 年執業范圍醫師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫療衛生管理法規和診療規范受到行政處罰、處分情況發生醫療事故情況考核意見工作成績評定完成工作數量 合格 不合格完成工作質量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執業機構評定意見： 合格 不合格 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意職業道德評定執業機構評定意見： 合格 不合格執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意業務水平測評有關法律、法規、專業知識以及專業技術操作的考核或考試對其本人書寫的醫學文書的檢查患者評價和同行評議省級衛生行政部門規定的其他形式結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日考核結果考核結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日備 注注：1.在選定的內打“”。2. 考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件二醫師定期考核表（簡易程序） 考核年度：姓 名性 別出生年月年 月相片學 歷畢業學校工作單位參加工作時 間年 月醫師資格證書編碼取得時間年 月醫師執業證書編碼取得時間年 月執業情況在職/返聘執業經歷 年執業范圍醫師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫療衛生管理法規和診療規范受到行政處罰、處分情況發生醫療事故情況醫師申請簡易程序考核理由 本人簽名： 年 月 日執業機構評定意見： 同意 不同意 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意考核意見考核意見工作成績評定完成工作數量 合格 不合格完成工作質量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執業機構評定意見： 合格 不合格 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意職業道德評定執業機構評定意見： 合格 不合格執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意個人述職 本人簽名： 年 月 日執業機構評定意見： 同意 不同意 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意 考核結果考核結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日備 注注：1.在選定的內打“”。2.考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件三巴中市民營醫療機構醫師定期考核人員總申報表醫師執業注冊所在機構（蓋章）： 填表人： 聯系電話： 傳真： 年 月 日序號姓名性別注冊年度醫師執業證書編號類別專業考核結果工作成績職業道德注：本表填寫一式二份，考核機構、被考核醫師所在執業機構各存一份。10附件四巴中市民營醫療機構醫師定期考核一般程序考核結論匯總表考核醫師所在機構： 考核周期： 姓 名醫師資格證書號碼醫師執業證書號碼考核情況（合格填2、不合格填0）考核結論完成政府指令任務推廣應用成熟技術工作數量各種質量職業道德業務水平醫師定期考核機構（公章）： 制表日期： 年 月 日注：此表一式2份，一份發考核醫師所在機構，一份報衛生主管行政部門。請將電子表格一并上報。附件五巴中市民營醫療機構醫師定期考核簡易程序考核結論匯總表醫師執業注冊所在機構（蓋章）： 填表人： 聯系電話： 傳真：