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文檔簡介

基層法律服務工作者執業申請表 編號：申 請 人 登記機關 中華人民共和國司法部制申請人姓名性別出生日期民族照片擬應聘機構申請執業方式專職/兼職申請人情況文化程度專業政治面貌身份證號戶籍所在地居所地址電話郵 編原工作單位職務檔案存放處執業資格證書證號頒證日期何時何種方式取得資格審批機關有無其他法律服務執業資格資格證號申請人簡歷起止時間在何地何部門工作/學習職務證明人何時受過何種獎勵何時受過何種處分申請人有無右列情形1、曾受過何種刑事處罰2、曾被開除公職3、曾被基層法律服務所給予開除處分4、被吊銷律師執業證或受停業處罰期限未滿5、正在律師事務所或公證機構執業6、患有精神病或其他嚴重疾病7、其他需說明的情況基 層 法 律 服 務 工 作 者 執 業 申 請 申請人（簽名）： 申請日期： 年 月 日擬應聘基層法律服務所對申請人實習鑒定意見及同意聘用意見主任（簽名）： （所公章） 年 月 日該所地址電 話主任姓名執業人數專職 人/兼職 人郵 編申請人提交材料目錄序號材 料 名 稱原件/復印件份 數1234567891011縣級司法局審查意見 負責人： 審查機關（章） 年 月 日地級司法局審查意見 負責人： 審查機關（章） 年 月 日登記機關核準意見 負責人： 登記機關（章） 年 月 日登記機關核準執業批件文號簽發日期法律服務工作者執業證證號經 辦 人備注說明1、此表由申請人按表列項目如實填寫（一式三份），照片為近期一寸正面免冠照片。2、基層法律服務所要如實填寫對申請人政治表現、業務水平、個人品行等方面的鑒定意見，并注明實習起止時間及鑒定結論（合格）和同意聘用意見。3、審查過程中如發現申請人提供虛假、偽造的證明文件或采用其他欺詐手段騙取核準執業的，應不準予其執業登記。4、申請人被登記機關核準執業的，此表

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