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文檔簡介

護理不良事件成因分析及討論記錄本 病區二0一六年護理不良事件報告制度1. 護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥、護理投訴及其他意外或突發事件。2. 護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案,并不斷修改完善。3. 發生護理過失后,當事護士應立即報告護士長和當班醫生,立即采取搶救措施,以減少和降低由于過失造成的不良后果。4. 護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果,并按規定填寫對應的登記表。情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件立即上報護理部,護理部及時了解情況,給予處理意見,盡量降低對病人的損害。5. 發生護理過失的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,必要時封存,保留標本,以備鑒定之用。6. 護理不良事件發生后,按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論,分析原因,提高認識,吸取教訓,改進工作。7. 護理質量管理委員會每季度對上述事件匯總進行討論,從制度合理性、制度執行、環節管理、工作流程、職業道德、主觀態度等方面綜合分析,根據事件的情節及對病人的影響,確定性質,提出獎懲意見和改進措施,在全院護士長會上傳達,共享經驗教訓,不斷提高護理工作質量。護理不良事件分級級事件(警告事件):非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件(不良后果事件):在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件(未造成后果事件):雖然發生了錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。級事件(隱患事件):由于及時發現并修正錯誤,未形成事實。2016年1月制定2016年1月執行不良事件報告與處理流程 發生不良事件評估發生原因、過程及結果等。逐級上報1. 報告形式:口頭、書面、網絡。2. 報告內容:時間、地點、當事人、事件發生經過、原因、后果、報告人等。3. 報告時間:嚴重的不良事件立即報告護士長、科主任,同時向護理部及相關部門報告,討論結果3日內上報護理部;一般不良事件24小時內上報護理部,討論結果7日內上報護理部。采取補救措施1. 積極采取有效措施,降低或控制損害程度,減輕或消除不良后果。2. 妥善保管有關證據,不得擅自涂改、銷毀。3. 安撫患者,維持科室秩序,必要時報告保衛科控制事態發展。記錄事件經過原因及后果等。討論分析填寫不良事件報告表1. 嚴重不良事件發生后1-3日內、一般不良事件發生后7日內組織全科人員進行分析討論,查明原因,提出處理意見及防范措施。2. 填寫“護理不良事件報告單”,一式兩份,一份報護理部,一份科室保存。持續改進1. 科室組織質控人員每月檢查整改后的效果,及時調整完善各項制度。2. 護理部每月對上報的不良事件組織分析討論,提出整改與防范措施,記錄存檔。2016年1月制定2

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