國外醫院評價指標體系醫院是一個復雜的組織, 執行著多重任務，因此對醫院的評價也是一個相對復雜的問題。從評價者的角度來看，可以分為專業評價機構對醫院醫療服務的評價和醫院內部對醫院運營的評價。本文主要從專業機構對醫院開展評價的角度，尤其是從評價醫院醫療質量角度來闡述目前國外評價醫院的指標體系。通過與國內現有評價指標的對比，為國內醫院構建自己的評價指標體系提供參考。1. 國際醫療質量指標體系（IQIP）1.1 國際醫療質量指標體系概況IQIP是在醫療質量評價體系（QIP）的基礎之上發展而來的。美國馬里蘭州醫院協會于1985年創建QIP，用于評價醫療服務質量，同時也為醫院評級提供數據參考。1991年該評價體系逐步擴大到國際范圍，是國際上較常用的醫療質量評價指標體系，也是唯一在世界范圍內使用的醫療機構績效評價指標體系，稱為IQIP。目前已有美國、歐洲及東亞等60余個國家及區域的醫療機構應用該指標體系評價醫院的醫療服務質量。IQIP有25類285項指標，可用于評價急癥性醫療機構（如綜合性醫院）、長期性醫療機構（如療養院、護理中心）、精神性醫療機構（如精神病院）和社區醫療保健機構（如社區醫療中心）的醫療服務質量。1.2 IQIP的特點：（1） 指標的選擇科學嚴謹IQIP選擇指標考慮了指標的重要性、科學性、可行性等多個方面。其中重要性是指指標的選擇是否反映了醫療質量的重要問題，這些問題是否會直接影響患者的康復，選擇的指標是否反映了患者、政府和社會共同關注的問題，是否與醫療服務直接相關，改善醫療服務是否正面影響該指標的變化?？茖W性是指指標是否具有代表性。可行性主要是指計算指標所需的數據是否可得，指標的價值是否大于搜集、統計和報告該指標所需的成本。（2） IQIP注重醫療服務結果和患者利益。IQIP的指標大致可以分為三類：第一類是直接反映醫療結果和患者安全的指標，如住院死亡率、新生兒住院死亡率。第二類是經研究證實與醫療結果高度相關的指標，如外科手術前預防性使用抗菌藥物的時間、重癥監護室醫療器械使用天數等指標。第三類是側重反映患者利益的指標，如重癥監護室中鎮靜、鎮痛藥物使用率、剖宮產率等指標。與目前國內醫療質量評價指標相比較，IQIP更加注重醫療服務結果和患者利益，嚴格遵循醫療質量評價指標設計的基本原則。（3）關注“負性事件”的影響負性事件是指由于醫療服務所造成的非故意損傷或并發癥，導致病人失能、死亡、或住院時間延長。負性事件指標（或與負性事件高度相關的指標）可以更加客觀地反映醫療機構的醫療質量狀況，為醫療機構發現醫療質量存在的問題以及探尋產生問題的原因提供幫助，尤其是可以為改進醫療質量方面的決策提供更加直接和明確的信息。例如使用“住院死亡率”評價醫療質量比使用“治愈好轉率”更加客觀。（4）指標具有可比性 通過對醫療質量的評價，可以幫助醫院了解自身醫療質量的現狀、變化趨勢。此外，還可以通過醫院間醫療質量的橫向比較，找到被評價醫院和醫療質量較高的醫院之間的差距，找到自身在醫療質量控制方面的不足，從而促進醫院不斷改進自身的醫療質量。2.美國聯合委員會（The Joint Commission）美國聯合委員會是一個獨立于政府的非盈利性的組織，該組織的一個國際分子機構即美國醫療機構評審國際聯合委員會（JCI）。美國聯合委員會對醫院的評估旨在提高醫院的醫療服務質量，最大限度的實現“以病人為核心”的理念。該組織的評價標準比較嚴格，目前以持續改善患者安全和醫療服務質量為中心。美國聯合委員會對美國國內醫院的評價主要從患者安全目標、醫療質量改善目標、病死率、再住院率、患者對醫院服務的滿意度等五個方面對醫院進行評價?；颊甙踩矫娴脑u價指標具有促使醫院避免發生醫療錯誤，提高醫療服務質量的功能，如避免醫護人員弄混病人和信息溝通不暢等問題。此類指標主要以定性指標為主，包括以下方面：改善辨識患者的精確性、改善醫護人員之間的信息溝通效果、改善用藥的安全性、降低院內感染危險性、正確并完整的進行一致且持續性的醫療服務、減少患者因跌倒發生傷害的幾率、鼓勵患者主動參與自身治療、是否能夠發現患者自身存在的危險因素（例如精神疾患病人），是否能夠針對患者病情做出合理的反應等。醫療質量方面的評價指標主要以具體的疾病為基礎，由反映疾病治療效果的指標構成，尤其以診療過程中醫療行為方面的指標為主，此類指標主要為定量指標。目前用于評價醫療質量的具體疾病主要包括：兒童哮喘、心肌梗塞、心臟衰竭、肺炎、妊娠、外科手術（血管手術、結腸、大腸手術、髖關節置換術、子宮切除術、膝關節置換術、心臟手術、靜脈栓塞手術）。涉及的過程指標主要包括：心梗患者入院30分鐘內溶栓治療比率、心?；颊逜RB和ACEI藥物使用率、心衰病人左室功能評估率、肺炎病原體血培養率、術前1小時預防性抗生素使用率等。美國聯合委員會將美國醫療保險和醫療救助服務中心（CMS）針對心肌梗塞、心臟衰竭和肺炎等三種疾病計算的患者病死率和再住院率作為醫院診療結果方面的指標。其中患者病死率是指患者住院后30日內死亡的比率，再住院率是指患者出院后30日內再次住院的比率。通過患者病死率和再住院率這兩個指標可以反映出醫院診治患者過程中預防并發癥、治療合并癥、緩解病情并治愈患者以及開展健康宣教等方面的能力?；颊邔︶t療服務滿意度方面的評價關注的是患者對醫療服務細節方面的評價。因此評價內容主要涉及：醫護人員與患者的溝通交流情況、患者疼痛治療情況、醫護人員對患者治療方案的解釋、病房環境、醫護人員對患者出院后的健康宣教等方面。3.醫療保險公司對醫院的評價美國醫療保險與醫療救助服務中心（CMS）隸屬于美國衛生部，是負責美國聯邦保險Medicare和Medicaid的機構。CMS對醫療機構的醫療質量十分重視，通過對醫療質量的評價來促使醫院在診療過程中不斷以患者為中心，改善改善服務和效率，從而確保保險參保人獲得更高質量的醫療服務。CMS主要從診療過程、結果和以病人為中心等三個方面對醫療機構的服務質量進行評價。過程指標和結果指標通過具體疾病的診療過程和診療效果來反映。其中過程指標以患者診療過程中實施的診療行為為主，涉及的指標主要包括急性心肌梗塞患者入院24小時前后阿司匹林使用率、心衰患者出院后的健康宣教情況等。結果指標以疾病的診療結果為主，涉及的指標主要包括：急性心?；颊叱鲈汉?0日內的再住院率、肺炎患者住院30日內病死率等。以病人為中心的指標主要以包括患者滿意度指標為主，例如患者對病房清潔度的滿意情況、患者對醫患之間溝通的滿意情況等。此外，CMS和醫院質量聯盟（Hospital Quality Alliance,HQA）還共同管理了醫院醫療質量評價網站（/），為參保人選擇醫院提供參考信息。該網站列出的評價指標主要涉及診療過程、結果、醫院影像診斷、患者滿意度和醫療費用等多個方面的內容。該網站主要從心肌梗塞、心臟衰竭、外科手術質量等三個方面對醫院的醫療質量進行具體評價。診療過程、診療結果方面的指標與CMS評價醫療質量的指標類似，醫院影像診斷方面的指標主要從保護患者安全，免受放射輻射、影像學診斷是否合適、醫院是否過度開展影像學檢查方面進行評價?；颊邼M意度方面的指標主要包括患者對病房環境的滿意度、患者對醫患溝通的滿意度等。醫療費用方面的指標主要包括心?；颊摺⑿乃セ颊叩淖≡夯ㄙM。4.臺灣醫療質量評價指標上個世紀80年代以前，臺灣衛生行政部門對醫療質量方面一直未有真正嚴格的規定，直到1985年才正式建立醫院評價制度。但當時的評價指標主要以醫療資源方面的指標為主，缺乏診療過程和結果方面的指標。鑒于此，臺灣衛生署于1999年委托醫院管理學會制定適合臺灣地區的醫療質量指標系統。經過相關領域專家的努力，制定出了臺灣醫療質量指標系統（TQIS）。2001年度該指標系統改稱為臺灣醫療照護質量指標系列(Taiwan Health Care Indicator Series, THIS)。THIS是根據“醫療質量管理之父”多那比第安（Avedis Donabedian）對醫療質量所下的定義，“結構-過程-結果”的三維內涵對醫療質量進行評價的。其中結構主要指各類資源的靜態配置；過程，即醫療機構動態運行的質量與效率；結果是指結構與運行的最終質量。目前THIS指標主要包含門診、住院、急診、重癥醫療等四大指標系統，共計139項指標。以門診指標為例，通過評價結構性指標（例如門診專職主治醫師比率、醫師每日人均接診人次），可以從醫院提供的醫療服務水平和是否能夠提供合適的診療時間這一角度，來評價醫療資源配置對門診醫療質量的影響，從而保護患者在就診時能夠享受高質量的醫療服務。通過評價過程指標（如門診病人住院率）來了解患者經由門診醫師診治后，獲得更進一步醫療服務的情況。結果指標（如門診醫師處方箋錯誤率及調劑錯誤率）主要通過病人安全方面的指標，來評價醫院醫療服務過程的質量。此外結果指標中還包含了患者滿意度方面的指標，通過患者對醫院的滿意度來直接評價醫院的服務質量。5.與國內評價的區別醫療質量是醫療技術、管理水平和醫德醫風建設的綜合反映，是醫院賴以生存和發展的關鍵所在。通過對醫院醫療質量的評價不但可以為醫院管理服務，還可以為醫院了解患者、醫療保險和社會等多方面對醫療行為的需求，加深醫護人員對醫療質量的理解和實施的自覺性提供幫助。目前國內評價醫療服務質量所使用的指標，無論是在現代醫療質量指標體系的設計原則方面，還是在指標的科學性、系統性、客觀性、準確性、以及與國際接軌方面，均存在一定的問題。5.1 醫療質量評價指標設計原則方面存在的問題國外醫療服務質量評價指標體系主要是圍繞 “以患者為中心”和“注重醫療服務結果”這兩個方面進行設計的。從總體上看，目前國內所用的評價指標在設計原則上與國外還存在較大的差距。具體表現為某些國際通用的、直接反映醫療服務結果和患者利益的重要指標，例如“新生兒住院死亡率”、“外科手術前30分鐘預防性使用抗菌藥物的比例”、“患者非計劃重返手術室發生率” 等指標，在國內還沒有得到應有的重視和使用。相反，某些已被研究證實與醫療服務結果和患者利益不存在相關關系的指標卻仍在使用。例如所謂“病案優良率”、“甲級病案率”、“病歷質量優良率”、“門診病歷合格率”等評價病案質量的指標以及“入院三日確診率”、“入院診斷與出院診斷符合率”、“門診診斷與出院診斷符合率”、“手術前后診斷符合率”、“臨床主要診斷與病理診斷符合率”等評價診斷質量的指標。5.2 現行醫療質量的評價指標尚沒有形成完整的體系。與國外醫療質量方面的評價指標相比，目前我國的評價指標傾向于對醫療德結果進行評價，這在一定程度上能反映出醫療機構的醫療水平的高低。但這只是一種粗放型評價模式，缺乏對過程質量的評價。而過程質量管理正是提高醫療質量、消除薄弱環節的重要手段。因此缺少對過程質量的評價正是現有評價體系的弱點所在。此外，與國際上公認的醫療服務質量評價指標體系相比，國內的評價指標在體系完整性上也存在著較大差距。具體表現為：（1）缺少某些重要指標,例如，重癥監護室(CCU，ICU、RICU、SICU、EICU、APICU，MICU、MSICU等)已成為醫院最重要的醫療單位之一。國際上非常重視對重癥監護室醫療質量的評價，并為此專門設計了一系列評價重癥監護室醫療質量的指標。例如，“重癥監護室患者死亡率”、“患者轉出重癥監護室后24小時、48小時、72小時內重返重癥監護室發生率”等指標。到目前為止，國內評價醫療服務質量的指標中還沒有專門用于評價重癥監護室醫療服務質量的指標。（2）指標不完整。國內目前評價醫療服務質量的指標中雖然也使用了某些與國際上評價醫療服務質量近似的指標，但這種使用是不完整的。例如評價手術部位感染的指標，國內目前只使用所謂“無菌手術切口感染率”一個指標。而國際上不僅評價I類手術切口(清潔手術)的感染率，還分別評價II類手術切口(相對清潔手術)，III類手術切口(清潔一污染手術)和IV類手術切口(污染手術)的感染率；在評價各類手術切口的感染率時，不僅評價手術部位總的感染率，還分別評價手術切口淺層組織(皮膚與皮下組織)感染率、手術切口深部組織(深層軟組織)感染率和手術部位深部器官腔隙內感染率。5.3 指標缺乏相應靈敏度現行的部分質量評價指標不夠敏感，缺乏特異性。如目前幾乎所有醫院在診斷質量的方面指標都能符合衛生部規定的標準，倒置無論是對醫院的評價還是對科室的考核都已經失去了其評價的價值和意義。但是診斷符合率高并不能代表醫療質量水平就高，以入、出院診斷符合率為例，如果前后兩個診斷都是錯誤的，那么此項指標就將失去評價的意義。此外，國內評價醫療服務質量所使用的某些指標還存在著過于籠統的問題。例如“醫院感染率”，由于該指標沒有指出醫院感染的具體類型、具體部位、具體操作、具體科室，因此對被評價醫院發現自身醫院感染管理中存在的問題，以及降低醫院感染發生率方面意義就不大。6對建立醫療指標評價指標方面的建議醫療質量指標是實現醫療質量持續改進的重要手段