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文檔簡介
肺炎護理常規一、【定義】肺炎是指肺實質(包括終末氣道、肺泡腔和肺間質等)的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。二、【癥狀體征】一般急性起病,典型表現為突然畏寒、發熱,或先有短暫“上呼吸道感染”史,咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛。胸部病變區叩診呈濁音或實音,聽診有肺泡呼吸音減弱,或管樣呼吸音,可聞及濕羅音。三、【護理要點】 (一)一般護理1.急性期應臥床休息,以減少組織對氧的需要,幫助機體組織修復。 2.高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。高熱時給以清淡半流質飲食。鼓勵病人多飲水,有利于毒素排出。 3.遵醫囑給予抗生素,并觀察療效及有無不良反應。 4.做好心理護理,消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。5、保持口腔清潔,注意口腔并發癥,防止大量抗生素應用后出現口腔真菌感染。6、病情觀察:(1) 精神神志:神志恍惚,表情淡漠,語言錯亂,頭痛,嗜睡,煩躁,及時發現,及時處理。(2) 體格檢查:及時觀察有無球結膜充血水腫,瞳孔大小及反射情況,口唇指(脂)甲發紺程度,皮膚出血及頸靜脈充盈等情況。(3) 注意咳嗽、咳痰的性狀。(4) 注意消化道出血、心律紊亂、腎功能衰竭、電解質溫嵐及肺性腦病等并發癥,一旦發現立即報告醫生。(二)對癥護理1、 高熱的護理(1)休息和環境 病人應臥床休息,以減少耗氧量,緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。環境應保持安靜、陽光充足、空氣新鮮,室溫為:1820攝氏度,濕度為55%60%。病人注意保暖,避免受涼。(2)飲食 提供做夠熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質,以補充高熱引起的營養物質消耗。鼓勵病人足夠飲水(23升/每天),輕癥者無需靜脈補液。失水者可遵醫囑補液,保持血鈉小于145mmol每升,尿比重小于1.020,補充因發熱而缺失較多的水和鹽,加快毒素排泄和熱量散發,尤其是食欲差或不能進食者。心臟病或老年人應注意補液速度,過快易導致急性肺水腫。有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張時,應暫時禁食、禁水,給予胃腸減壓,直至腸蠕動恢復。(3)口腔護理 做好口腔護理,鼓勵病人經常漱口,增加食欲;口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏,防止繼發感染。病情觀察 監測病人神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量,做好記錄,便于觀察熱型,有助于明確診斷。重癥肺炎部一定有高熱,應重點觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化。(4) 寒戰時注意保暖、及時添加被褥,給予熱水袋室防止燙傷。高熱時采用酒精擦浴、水袋、冰帽進行物理降溫,預防驚厥。一逐漸降溫為宜,防止虛脫,不宜用阿司匹林或其他解熱藥,以免大汗、脫水和干擾熱型觀察。病人出汗時,及時協助察汗、換衣,避免受涼。(5)用藥護理 遵醫囑及時使用抗生素,觀察療效和副作用。如頭孢唑啉鈉(先鋒v)可有發熱皮疹、為腸道不適,偶見白細胞減少和丙氨酸氨基酸轉移酶增高。喹諾酮類藥(氧氟沙星、環丙沙星)偶見皮疹、惡心等,不宜用于兒童。注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性的副作用,老年人或腎功能減退者應慎用或適量減量。2、咳嗽咳痰的護理(1)觀察咳嗽的性質(2)指導患者有效地咳嗽、咳痰,觀察痰液的性質,顏色和量。(3)遵醫囑給于祛痰藥和霧化吸入。(4)無力咳痰者給于翻身、拍背協助咳痰,必要時吸痰。3、呼吸困難的護理(1)協助患者作為或半臥位(2)保持病室溫度18-20,相對濕度55%-60%為宜,空氣潔凈清新。(3)按醫囑給于吸氧、支氣管解痙藥,保持呼吸道通暢。(4)觀察呼吸頻率,深淺度和節律的變化,準確記錄出入量。(5)去除緊身衣服和厚重被服,減少胸部壓迫。3、胸痛的護理(1)協助病人取舒適臥位,避免誘發及加重疼痛因素。 (2)指導病人使用放松技術或分散病人注意力。 (三)并發癥護理1、 感染性休克(1)密切觀察病情 發現病人神志模糊、煩躁、發紺、四肢厥冷、心動過速、尿量減少、血壓低等休克征象,應及時通知醫師,準備藥品,配合搶救。感染性休克搶救配合 1) 體位和吸氧 取仰臥中凹位,抬高頭胸部20度、抬高下肢約30度,有利于呼吸和靜脈血回流。高流量吸氧,維持動脈血氧分壓在60mmhg以上,改善缺氧狀況。按重癥監護,注意保暖和安全。2) 補充血容量 盡快建立兩條靜脈通道,遵醫囑給予低分子右旋糖酐或平衡鹽液,一維持有效血容量,降低血液粘滯度,防止DIC;應用5%的碳酸氫鈉靜滴時,因其配伍禁忌較多,以單獨輸入。應隨時觀察病人全身情況、血壓、尿量、尿比重、血細胞比容等,監測中心靜脈壓,作為調整補液速度的指標,以中心靜脈壓不超過10cmH2O,尿量在30ml每小時以上為宜。3) 血管活性藥物 再輸入多巴胺、間羥胺(阿拉明)等血管活性藥物時,應根據血壓隨時調整滴速,維持收縮壓在90100mmhg,保證重要器官的血液供應,改善微循環。注意防止液體溢出血管外,引起局部組織壞死和影響療效。4) 控制感染 聯合使用廣譜抗生素時,注意觀察藥物療效和副作用。5) 糾正水、電解質和酸堿失衡 監測和糾正鉀、納、氯和酸堿失衡。輸液不宜過多過快,以免引起心力衰竭和肺水腫。如血容量一部足,尿量仍小于400ml每天,比重小于0.018,應及時報告醫生,注意有無急性腎衰竭。四、【健康指導】1、 指導病人及家屬了解肺炎的病因和誘因,避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒,防止過度疲勞。有皮膚癰、癤、傷口感染、毛囊炎、蜂窩織炎時應及時治療,尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養不良、兒童等)和慢支、支氣管擴張者。2、 慢性病、長期臥床、年老體弱者,應注意經常改變體位、翻身、拍背,咳出氣道痰液,有感染征象時及時就診。3、 注意休息,勞逸結合,生活有規律性,提供足夠營養物質。參加體育鍛煉,防止感冒,增強體質。4、 加強營養,進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。5、 指導病人遵醫囑按時服藥:了解肺炎治療藥物的療效、用法、療程、副作用,防止自行停藥或減量,定期隨訪。五、【常用護理診斷】1 體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關。2 清理呼吸道無效 與肺部炎癥、談液粘稠、疲乏有關。3. 疼痛:胸
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