唐山市重性精神疾病管理實施方案重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。因此，加強對重性精神疾病患者的管理工作成為我鄉精神衛生工作的一項重要任務。一、工作目標建立健全精神疾病防治網絡在上級疾病預防控制機構的指導下在鄉鎮衛生院、村衛生室建立重性精神疾病防治網絡。建立健康檔案建立重性精神疾病患者健康檔案。按照重性精神疾病患病率1%計算，2011年建檔率達到70%以上，2012年達到80%以上，2013年達到90%以上.社區隨訪建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次。由鄉衛生院公衛科人員及鄉村醫生提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。二、職責分工1、鄉鎮衛生院主要職責：承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查并登記、上報縣級疾病預防控制機構；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。在精神疾病防治專家組指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理指導。有條件的地方，可開展社區患者危險行為評估，實施個案管理計劃。協助精神疾病醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。向精神疾病醫療機構轉診疾病復發患者。參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。2、村衛生室主要職責：協助鄉鎮衛生院開展重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。協助精神疾病醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。定期隨訪患者，指導監護人督促患者按時按量服藥和按時復診。參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。三、工作內容1培訓對象培訓對象包括政府干部、醫療衛生機構專業人員；疾病預防控制機構管理人員；社區和鄉、村衛生機構中從事精神疾病防治工作的醫生、護士等基層醫療衛生工作人員；患者家屬、公安機關人員、居委會（村委會）干部、社區助殘員等其他相關人員。2培訓內容及方式培訓內容：重性精神疾病防治工作管理、患者規范化治療、個案管理、計算機數據管理與質量控制、患者家屬護理教育、民警和居委會人員相關知識與技能等。培訓方式：培訓以集中培訓為主，采取分層、分級、自我培訓方式。3培訓評估培訓舉辦單位應在每次培訓結束時，對培訓效果、內容、教材、教員、培訓班組織管理等進行評估，根據評估結果及時改進培訓。健康教育與宣傳1對首次確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進行臨床治療的同時開出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對于重性精神疾病的應對能力，預防向慢性和殘疾轉化。2對于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社會適應能力為主。3農村地區以提高鄉村醫生對于常見重性精神疾病早期癥狀的識別能力和跟蹤隨訪治療能力為主，重點培養鄉鎮衛生院兼職人員，熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點和核心信息，利用廣播、電視和宣傳材料等對農村常住及流動人口、鄉鎮企業工人等進行宣傳教育。5.學校健康教育與宣傳。有條件的學校應配備心理輔導老師，掌握重性精神疾病早期癥狀，開展學生心理咨詢和行為干預，及時發現和干預行為異常者，防止發生重性精神疾病患者。發現和登記重性精神疾病患者對常住重性精神疾病患者（在本轄區內有固定居所，包括家庭、康復與照料機構等，連續居住時間在半年以上）進行線索調查。1.疑似患者線索調查鄉衛生院公衛科在精神疾病防治專家組的指導下組織鄉鎮衛生院、村衛生室實施重性精神疾病疑似患者調查，填寫行為異常人員線索調查問卷（表1）。在線索調查中，要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。2.患者報告鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷。3.重性精神疾病診斷與診斷復核縣級疾病預防控制機構組織、協助精神疾病防治專家組進行診斷或復核診斷。依據臨床診療指南精神病學分冊、中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等做出診斷。不能確定診斷的提請上級精神疾病防治專家組會診。5患者登記管理確診重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、監護人或近親屬同意。鄉鎮衛生院將其納入重性精神疾病治療管理對象，進行登記管理。建立健康檔案、隨訪、服務流程重癥精神疾病患者建立健康檔案、隨訪要求和服務流程按照國家基本公共衛生服務規范（2009年版）執行，每次隨訪應填寫重精神疾病患者隨訪服務記錄表（表2）。五、督導與評價鄉村兩級衛生醫療機構定期組織督導檢查，及時發現工作中存在的問題，改進工作，提高工作質量。鄉精神疾病防治管理人員要定期對村級精神疾病防治工作進展進行督導和評估。督導1、督導目的。解決轄區項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。2、督導頻次。鄉級每年督導村級次數為每月至少一次3、督導內容。項目管理質量和基層衛生服務機構管理進度與質量。4、督導方法。（1）現場督導。分級組成督導組，對轄區相關機構現場檢查指導，完成督導報告。考核指標1. 重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/轄區內15歲及以上人口總數患病率100。（重性精神疾病患病率按1計算）。2.重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。3.重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。附表： 1、行為異常人員線索調查問卷 2、重性精神疾病患者隨訪服務記錄表附表1 行為異常人員線索調查問題問卷指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經出現下述情況，不論何時有過，現在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現在請問您，有沒有人發生過以下情況：1. 曾經住精神病院，目前在家。 有沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有沒有3. 經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4. 經常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。 有沒有5. 經常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有沒有8. 過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10. 自殺，或者自殘。 有沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病