入 院 記 錄姓 名：楊蓉蓉 出生地址：湖南鳳凰性 別：女 民 族：土家族年 齡：17歲 職 業：農民婚 姻：已婚 住 址：官莊鄉萬召村4組入院日期：2013-04-19 聯 系 人：無記錄日期：2013-04-19 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者家屬主訴：腰痛2天加劇2小時。現病史：患者訴于2天前無明顯原因突然出現腰痛，疼痛呈間歇性隱痛，伴惡心欲嘔。病后曾自到個體診所購藥治療（具體用藥不詳）后，患者病情無好轉，2小時前患者病情再次發作并加重，故于今日遂來我院就診，門診以“泌尿系感染”收住院治療。起病以來，患者夜間盜汗，精神、食欲較差，睡眠可，小便正常。既往史：體健。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認外傷、無手術及輸血史及藥物過敏史。個人史：生長于原籍，近期未到過外地。否認有“血吸蟲”疫水及毒物接觸史。平時生活起居欠規律，在家能勝任一般勞動。月經及婚育史：13歲初次月經。月經量不多，無血塊及痛經，白帶量不多，無異味。適齡結婚，婚后孕0產0存0丈夫健。家族史：家族中無特殊病史及遺傳性疾病可查。體 格 檢 查T ：38.0 P：80次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg神志清楚，檢查合作，發育正常，營養尚可，精神狀態較差，自動體位，急性病容。全身皮膚彈性較差，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官形態大小正常無畸形，顏面、眼瞼較凹陷，眼球運動自如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈無充盈，頸靜脈回流征陰性。雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，呼吸急，雙側呼吸運動度對稱，語顫對稱，雙側叩診呈清音，雙肺呼吸姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉萬召村4組 床位： 2 病 歷 記 錄（2）音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內側約0.5cm,觸無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，心音可。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫，各關節活動正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：缺。入院診斷：泌尿系感染 向明革 姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉萬召村4組 床位： 2 首 次 病 程 記 錄2013年04月19日 15：00一、病歷特點：1、青年女性，17歲，病程2天。2、臨床特點：腰痛。3、既往體健：體健。否認有任何傳染病史及特殊環境毒物接觸史。4、體格檢查：T ：38.0 P：78次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg，發育正常，營養尚可，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。 5、輔助檢查：缺。二、初步診斷：泌尿系感染三、診斷依據：1、青年女性，17歲腰痛2天加劇2小時。2、既往體健，體健。3、體格檢查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，發育正常，營養尚可，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。 四、擬診討論：現根據患者臨床癥狀及體征并結合既往病史綜合考慮均支持診斷，故本病當前診斷論據清晰、合理，無需鑒別。五、病例分型：B型六、診療計劃：1、內科護理常規，二級護理，持續吸氧，并完善三大常規、肝腎功能、DR2、治則：抗炎、及對癥支持治療。 向明革2013-04-20 09：00今早查房，患者訴腰痛無明顯好轉、仍感時有發熱、惡心、乏力，精神較差。無頭痛、睡眠可。體查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉萬召村4組 床位： 2 病 程 記 錄 （2）急性病容，意識清楚，合作，雙肺呼吸，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齊，心音有力。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區叩擊痛，雙下肢無水腫,門診資料：缺。實驗室回報示：WBC +,膿細胞05/HB，故現根據患者臨床癥狀，體征及既往史相結合綜合考慮，患者目前診斷為：泌尿系感染。目前治則：抗炎及對癥支持治療。目前患者病情較穩定，生命體征平穩，治療同前。續觀。 向明革2013-04-21 09：00今查看病人，患者訴腰痛有所好轉、仍時有乏力，精神可。體查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛。患者目前病情穩定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-23 09：00今查看病人，患者訴腰痛較昨有所好轉、時有乏力，精神可。體查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛。患者目前病情穩定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-25 09：00今查看病人，患者訴腰痛明顯好轉、乏力的癥狀有所好轉，精神可。體查：T：37.3P：80次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛。患者目前病情穩定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-27 09：00今查看病人，患者訴無腰痛、乏力，精神好，余未訴任何不適。體查：T：36.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區無叩擊痛。患者病情基本康復，故今日出院 向明革出 院 記 錄姓 名楊蓉蓉 性別：女 年齡：17歲入院日期2013年04月19日 出院日期 2013年04月217日門診診斷1、泌尿系感染入院診斷1、泌尿系感染出院診斷1、泌尿系感染入院時主要癥狀及體征患者因“腰痛2天加劇2小時。” 入院。查T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/72mmHg，發育正常，營養尚可，神志清楚，皮膚彈性較差，眼眶較凹陷。雙側呼吸運動度對稱，雙側叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區無叩擊痛。 主要化驗結 果無特殊檢查輔助檢查：缺。 病程與治療結果 完善入院相關檢查，并給予抗炎及對癥支持治療。患者病情好轉。合并癥 無。出院時情況 （病程與體征）患者訴無腹痛、腹瀉、乏力，食欲及精神好。余未訴其它任何不適。體查：T：36.5P：76次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率76次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，患者目前病情基本好轉，故今日出院。主治醫師： 住院醫師：向明革 2013年04月27日齊良橋衛生院入 院 告 知尊敬的病友（親屬）：感謝您對我們醫院的信任。為了讓您（患者）的疾病盡快得到有效的治療和護理，早日康復，請仔細閱讀以下內容，希望理解并積極配合。一、病區及人員介紹患者姓名：楊蓉蓉 。您入住 內 病區 2 床。病區主任 / 主管醫師 向明革 ，護士長 / ，負責護士 / 。二、環境制度介紹1為了保證患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。凡是擅自外出時發生的各種情況均由患者自己負責。2.我們為了患者配備了病床、床上用品、床頭呼叫器及飲水機等，請保持床單清潔，不要攜帶過多物品入室。3.為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、安全的環境，請勿互串病房大聲喧嘩，不要在病室內進行娛樂活動，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內吸煙。三、享有的知情權1.可向病區醫務人員了解患者的病情、診斷、治療、護理等情況。2.如果需要查詢醫療費用，請與病區醫務人員聯系。3.醫院嚴禁醫務人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和支持，就是對我們最好的鼓勵。感謝您的合作。四、注意事項1.為了保證住院安全，請不要在病房內使用電爐、電熱杯、酒精爐等，以免發生火災。醫院營養科或食堂將為您提供飯菜。2.請妥善保管好您的貴重物品和現金，隨身攜帶，不要隨意委托他人看管，以免丟失。3.為了確保您的安全，在住院期間請不要自行邀請醫院外的醫師診治和擅自使用院外醫生開的藥物。您對護理工作有何建義和要求，請及時與我們聯系。聯系電話：感謝您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康復！如果您已知曉以上告知內容，請您簽名：楊蓉蓉 。與患者的關系 本人 ；聯系人及電話： 無 告知人： 向明革 2013 年 04 月19日醫療機構 齊良橋衛生院 （組織機構代碼： ）醫療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 1 次住院 病案號： 姓名楊蓉蓉 性別 1.男 2.女 出生日期 1995 年 07月 05日 年齡17歲 國籍 中國 （年齡不足1周歲的） 年齡 / 月 新生兒出生體重 / 克 新生兒入院體重 / 克出生地 湖南 省（區、市） 自治州 市 鳳凰 縣 籍貫 湖南 省（區、市）自治州市 民族土家 身份證號職業 農民 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現住址 湖南 省（區、市）自治州 市 鳳凰 縣 電話 / 郵編 416200 戶口地址 湖南 省（區、市）自治州 市 鳳凰 縣官莊鄉萬召村4組 郵編 416200 工作單位及地址 無 單位電話 無 郵編 無 聯系人姓名楊蓉蓉 關系 本人 地址 鳳凰縣官莊鄉萬召村4組 電話 / 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫療機構轉入 9.其他入院時間 2013 年 04 月 19日 09:00 時 入院科別 內 病房 2 轉科科別 / 出院時間 2013 年 04月 27日 08:00 時 出院科別 內 病房 2 實際住院 8 天門（急）診診斷 泌尿系感染 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：泌尿系感染其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 / 疾病編碼 / 病理診斷： / 疾病編碼 / 病理號 / 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： / 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫師 主治醫師 住院醫師 向明革 手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師術者助助/離院方式 1.醫囑離院 2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱： 3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱： 4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫類：（12）中醫治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用