宮內節育器取出知情同意書由于以下原因（請再相應原因上打“”）我自愿要求取出宮內節育器。 帶器妊娠 使用年限已滿 出血/月經異常 絕經半年以上 腰酸、腹疼、白帶增多 計劃妊娠 宮內節育器位置異常 希望更換其他避孕措施 其他 同時，通過咨詢我了解到：取器時間以月經干凈后7天內（此期間不同房）為宜，特殊情況（出血過多等）可隨時取出，需要繼續避孕者術后應盡快采取避孕方法。更年期（圍絕經期）的婦女應在絕經后半年至一年內取器。取器時可能有一定的困難，會出現取器失敗，宮內節育器斷裂、殘留，必要時需住院手術，取器后陰道可能有少量出血，少數人可能出現手術并發癥。我也了解到，該服務站有搶救藥品和預案，萬一發生手術意外，醫務人員會按技術規范給予醫療服務，最大限度保證我的安全；事后我有權利按照法律規定的程序維護我的權利。結合本人情況，同意施行取出宮內節育器手術。受術者（或家屬）簽名：_（家屬關系 ） 醫生簽名:_ 日期_年_月_日 日期_年_月_日編號： 高危標記：是、否宮內節育器放置/取出手術記錄表姓名 年齡 歲 職業 就診日期 年 月 日家庭住址： 電話 郵政編碼： 主訴： 月經史：經期/周期 / 天 經量：多 中 少 痛經：無 輕 重 末次月經： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次/產次 / 陰道分娩 剖宮產 現有子女 男 女末次妊娠終止日期： 年 月 日 末次妊娠結局： 哺乳：是、否（ 個月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失敗原因： 既往病史： 藥 敏 史： 體格檢查：體溫 脈搏 次/分 血壓 / mmHg心 肺 肝 脾 其他 婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 子宮位置 大小 軟硬度 活動度 附件 其他 輔助檢查：血常規 白帶常規：清潔度 滴蟲 念珠菌 妊娠試驗 其它 B超 診斷： 處理： 醫生簽名： 年 月 日放置/取出日期： 年 月 日，取器原因： 放置/取出時期：月經凈后 天， 本次經期第 天陰道分娩時、剖腹產時、產后 天 （惡露凈 未凈）、人流吸宮術后即時、鉗刮后即時、中引清宮術后即時、哺乳閉經：否、是（ 個月）、其它： 手術情況：子宮 位 宮腔深度： cm 宮頸擴張 ：未擴 從 號擴張至 號 手術：順利 困難（詳述）： 出血：有 無： 少量、大于100 ml 腹痛：無 有（輕、中、重）宮內節育器種類： 大小 號 尾絲：無 有（ cm）襻狀尾絲取出宮內節育器形態：正常 異常（嵌頓 散開 斷裂 下移 殘留 其他 ）術中用藥及特殊情況： 宮內節育器生產企業： 預計可存放年限： 術后處理：1.給藥：2.告知術后注意事項(是 否), 預約隨訪日期： 年 月 日手術醫生簽字： 年 月 日 編號： 宮內節育器放置/取出手術后隨防記錄姓名： 年齡： 歲 住址： 聯系電話： 手術日期： 年 月 日 施術單位： 放置/取出宮內節育器種類： 手術醫師： 隨防記錄表隨防年月日末次月經主 訴定位檢查宮內節育器（IUD）情況處 理隨防者B超X線尾絲正常下降脫落帶器妊娠意外妊娠因癥取出計劃取出注：1、“IUD情況”欄下，請在相