精品文檔附件云南省三級醫院“優質護理病區（房）”驗收標準（試行）本標準適用三級醫院優質護理病區（房）檢查驗收。本標準共分四個部分，總分100分。其中醫院組織領導20分，臨床護理管理20分，臨床護理服務45分，支持保障措施15分，每項扣完為止，不加分。80分為檢查驗收合格。嚴格按照本標準對醫院或申請驗收科室進行檢查驗收。如不能同時滿足下列條件，單項否決：（1）申報科室護士與實際開放床位比0.4:1；（2）每名責任護士分管病人平均不超過8個；（3）護士收入較開展優質護理服務之前明顯增加。醫院名稱： 病房（區）： 護士人數： 實際開放床護比： 總得分： 驗收項目驗收內容及分值方 法得分醫院 組織 領導 （20分）（一）醫院高度重視優質護理服務工作，切實加強組織領導（4分）。1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組（1分）；2.領導小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務、后勤等部門（0.5分）；3.根據推進優質護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；4.院領導定期進行行政查房（0.5分），協調相關部門解決問題（0.5分）。查閱2011年以來的醫院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領導知曉采取主要措施的情況（二）制定并落實工作方案（3分）。1.醫院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施（1分）；3.醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施（1分）。查閱醫院工作方案及有關文件（三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（3分）。1.醫院有關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃（1.5分）；2.有具體的培訓安排、培訓內容、經費保障和相關規定（1分）；3.有培訓的實施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓工作計劃、實施記錄；護理管理人員、新護士、專科崗位護士的培訓制度少一項各扣0.5分（四）建立并完善科學的績效考核制度，調動護士工作積極性（10分）。1.根據責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；2.績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作數量、質量、技術難度、患者滿意程度等（3分）；3.將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等結合（3分）；4.充分體現多勞多得、優績優酬、同工同酬；（2分）。查閱醫院績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；查閱醫院財務科相關資料 驗收項目驗收內容及分值方 法得分臨床 護理 管理 （20分）（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（4分）。1.根據護士條例和醫院功能任務，三級醫院實行護理部主任、科護士長、病區護士長三級護理管理（0.5分）；2.制定醫院護理工作發展規劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；3.護理部分工合理、職責明確，有體現護理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4.護理部對臨床科室開展優質護理服務進行檢查考核（0.5分）；5.對護士長有明確考核內容（0.5）。查閱有關文件；抽查1位護理部工作人員掌握職責分工、規劃計劃和貼近臨床的情況；抽查3名護士長詢問護理部、科護士長貼近臨床情況（二）建立健全護理工作規章制度、規范及標準（2分）。根據護理工作需要和責任制整體護理要求，制（修）訂以下內容：1.醫院護理工作規章制度（0.5分）；2.常用臨床護理技術服務規范、操作規程和標準（1分）；3.各類疾病護理常規（0.5分）。隨機抽查護理部的規章制度和規范、標準的修訂情況（三）制定護士的分層管理制度，體現能級對應（3分）。1.根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（1分）；2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執業（0.5分）；3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1分）；4.對護士的培養培訓也按照層級要求進行（0.5分）。查看護理部相關制度抽查科室分層管理情況，著重體現工作能力和技術水平（四）建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（4分）。1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（2分）；2.制定各級各類護士崗位的護理質量考核標準（2分）。查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準驗收項目驗收內容及分值方 法得分臨床 護理 服務 （45分）（五）根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準（2分）1.臨床一線護士占全院護士總數的比例95%（2分）；2.申報科室護士與實際開放床位比0.4:1，申報科室為特殊科室床護比要求：（1）ICU床護比達到2.5-3:1；（2）手術室護士與手術床之比2.5-3:1；（3）母嬰同室、新生兒床護比1:0.6；（4）NICU、PICU床護比達到1:1-1.5。查閱護理人力資源配置方案申報科室床護比不達標單項否決（六）合理調配護士人力，滿足臨床工作需要（5分）。1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1分）；2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配（1分）；3.科護士長、病區護士長分別可以在科室、病房層面調配護士（各1分）；4.有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調配（1分）。查看護士崗位設置及分布；查看人力調配方案、調配記錄、機動護士名單及使用情況（一） 病房管理有序（3分）。1.醫院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2.病房環境安全、整潔（1分）；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1分）。實地查看病房環境（二） 公示并落實服務項目（3分）。1.根據綜合醫院分級護理指導原則（試行），結合科室專科實際，細化分級護理標準和服務內涵（1分）；2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色（1分）；3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示（1分）。實地查看病房的有關情況驗收項目驗收內容及分值方 法得分臨床 護理 服務 （45分）（三） 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10分）。1.病房實行責任制分工，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工（3分）；2.責任護士職責清晰（1分），分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者（1分）；3.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個；4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數適當增加（2分）；5.排班根據患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數；保證夜班、節假日的人力（3分）。查看病房的排班表平均負責患者數量超過8個單項否決（四） 全面落實責任制整體護理工作職責（17分）。1.責任護士的工作內容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎護理（0.5分）、治療（0.5分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等；2.根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（1.5分）；3.責任護士評估患者，掌握所負責患者的病情、治療措施、身體狀況、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等，并有效開展健康教育、康復指導和心理護理(9分)4.患者的護理級別和病情、自理能力相符（1分）；5.護士長每天評估科室重點患者（1分），根據病區工作量動態調整護士（2分）提問2名護士對所負責患者的“十知道”；抽查2名患者級別護理情況；抽查護士長對病區重點患者情況的掌握（五） 不斷提高患者滿意度（4分）。1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1分）；2.每季度進行患者滿意度調查（1分）；3.根據患者反饋意見，采取可持續改進的措施（1分）；4.對患者的投訴進行調查處理（1分）。隨機詢問3名患者；查閱2011年以后的滿意度調查資料和改進措施的記錄與落實；查閱投訴的調查處理記錄驗收項目驗收內容及分值方 法得分臨床 護理 服務 （45分）（六） 規范護理文件書寫（6分）。1.制定醫院護理文件書寫規范、質量控制和考核標準（1分）；2.完善各專科護理記錄，突出專科特點（1分）；3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫學術語（1分）；4.采用表格式護理文書（1分）；查閱護理文件書寫和管理的相關規定；抽查2份護理記錄5.護士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；6.護理部對全院護理文書定期進行質量檢查、分析評價，指導改進（1分）。詢問2名護士，查閱資料（七） 規范管理護理員（護工）（2分）。1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調配（1分）；2.護理員協助護士完成非技術性照顧患者工作；不得從事重癥監護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作（1分）。查看制度及1名護理員（護工）操作支持 保障 措施 （15分）（一） 改善護士工作條件和待遇（9分）。1.落實護士條例中規定的護士合法權益，實行同工同酬；（1）執行國家有關工資、福利待遇的規定（1分）；（2）為本醫院護士足額繳納社會保險費用（1分）；（3）對從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，按照國家規定給予津貼（2分）；（4）加強護士的職業防護，保障職業安全（1分）。2.提高臨床一線護士福利待遇。（1）護士收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等向臨床一線傾斜（3分）；（2）護士的收入較開展優質護理服務之前有明顯增加；（3）改善臨床護士的工作條件（1分）。抽查2011年以來醫院護士工資、獎金情況一覽表及相關文件詢問2名護士工作