科室：醫療質控會議記錄時間：2012年8月13日地點：中心會議室主持人：主任參與人員：護士長醫師：護士： 上月工作重點總結回顧： *&*主任：7月工作重點為病歷質量的改進。病歷為重要醫療文書，是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須掌握的基本功；是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，衡量醫療水平的重要資料；是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料；是病人的健康檔案，也是預防保健事業的原始資料；是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。經本月組織全科室醫生對最新版病書寫規范歷書寫規范的學習，并組織考核，經改進，病案科對我科本月病歷抽查考核均為甲級病歷。但仍存在需繼續改進的地方，如病歷書寫體現三級查房水平，有可讀性、連續性、邏輯性，此項改進要求較高，需全科科醫醫師共同努力，提高重視度，共同改進。由于科室醫師較忙，病歷涉及簽字醫師較多，顧常常存在簽字不及時情況，對此要求一線醫師書寫病歷時應及時，并及時打印，及時找上級醫師審簽。嚴格病歷審查，嚴格按病歷新要求執行，特別是單項丙級病歷，嚴格杜絕，并建立科室懲罰制度，責任落實到人。 上月醫療工作量：基本指標：門診總人次住院總人次病床利用率病床周轉次數平均住院日平均住院費用手術人次數平均手術費用1294883.91.517.536771246855科室重點手術：手術名稱總例數術后非預期再手術例數平均住院日平均住院費用介入手術6035.8395344.02工作量指標分析： *副主任醫師： 經持續改進，本月我科住院平均住院日（17.5）較6月份平均住院日統計指標（18.7天）下降本月患者相對增加，從而增加科室手術人次比，且其住院天數較短，從而在降低平均住院日的過程中起了較大作用，故而，縮短平均住院日可在優化科室病種，提高診療質量上得到較大改進。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目標（16.5）天，經分析本月出院患者發現，本月危重患者較多，其中住院超過30天的患者有13個，這大大的增加了我科平均住院日。經分析本月住院超過30天患者，其原因有以下幾種：1.危重患者，需要較長時間的最佳支持治療；2.患者，需多學科綜合治療；3.從他科轉入患者，入我科之前已住院較長日期；4.首次患者，需住院密切觀察化療副反應發生規律，為后幾療程化療制定隨訪計劃。對于此幾類患者，縮短住院時間較為困難，但仍有改進措施，如入院時與患者及其家屬做好溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達到本次及本階段治療目的患者則達到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療。次方案的實施，易增加醫療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因而在實施過程中，入院時醫患溝通就非常必要，且為至關重要因素。 核心醫療制度執行情況：一、 值班制度：符合。二、 會診制度：472502、478061會診醫師寫會診時未精確到分鐘。三、 三級醫師負責制：473122轉科患者，轉入后上級醫師首次查房記錄未及時書寫。478061首次上級醫師查房記錄中診療計劃不具體。四、 交接班制度： 符合。五、 疑難、危重、死亡討論制度：符合。六、 術前討論：473122術前討論參加人員太少；474630（周崑、楊煒）術前討論內容欠豐富。七、 手術審批制度：473122、474630上級醫師審簽未及時。八、 醫患溝通及知情同意：473122、478061術前未體現其他替代治療方案。九、 手術安全核查：符合。十、 手術記錄及術后病程記錄：符合。十一、 手術人員資質：符合。十二、 病歷書寫：472502既往史中乙肝病史描述不詳細，個人史中未描述冶游史，部分病歷打印及簽字不及時。474630個人史中缺冶游史，部分病歷打印及簽字不及時，診斷依據太簡單，診療計劃不具體。 住院患者質量與安全指標：一、 死亡例數：2。二、 術后非計劃重返再次手術例數：0例。三、 術后并發癥例數：0例。四、 住院超過30天例數：13例。五、 合理用藥：抗生素抗菌藥物處方數/每百張門診處方藥品收入比例DDD使用率%治療性抗菌藥物標本送檢率%圍手術期預防性抗生素的使用%藥占比%超標%42.5645.11375%3.958.015.01六、 壓瘡發生例數：2例，其中1例為科外壓瘡轉入，1例為院外壓瘡；2級壓瘡1例，3 級壓瘡1例。七、 跌倒發生例數：0例。 八、 醫院感染控制 呼吸機相關肺炎發生率%留置尿管相關泌尿系感染發病率%血管導管相關血流感染率%術后感染發生率%院感發生率%0016.75.28.3 九、 不良事件上報例數：3例。十、 醫療糾紛投訴：無。 質控會重點討論內容： 醫療安全： *主治醫師：本月我科上報醫療不良事件1例（479081），患者為術中突發氣胸，經積極處理，得以治愈。此類患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手術，缺氧耐受性較差，術前不能只根據患者KPS評分、胸片評估術前風險，應嚴格行肺功能檢查來判斷，不能因小手術而掉以輕心。此次，由于與患者家屬術前溝通到位，出現突發情況時，處理及時、有效，未造成醫療糾紛。 *護士：本月我科上報護理不良事件2例（476770，476535），均為壓瘡患者，且均為入科前就已發生壓瘡的患者。我科在處理此兩例患者護理工作上以積極采取壓瘡護理，加強翻身，請造口專家會診，并給予相對應的護理措施，促進愈合，減少壓瘡繼續發展幾率和感染率。病歷質量： *主治醫師：本月病歷質量較前明顯改進，且經科室病歷審查組發現不足病歷均在較短時間內得到改進，但病歷的及時打印及簽字仍然存在問題?？剖邑熑吾t師事務較多，沒有足夠時間，病歷簽字涉及人員太多，有時手術較多，時間長，從而導致簽字不及時，或發生漏簽現象。此需要科室各醫療組、各級醫師引起重視，自覺將本日應該完成的病歷完成，及時打印，打印簽字。 合理用血： *講師：本月我科用血經輸血科審查，均為合理用血。 合理用藥： *講師：本月我科藥占比為58.01%，比科室目前（53%）超標5.01%，應引起重視。經分析可能原因如下：1.我科患者多為患者，多失去手術機會，治療上以藥物治療為主，包括最佳支持治療、等，故藥品比例相對較高；2.患者需多學科綜合治療，且內科綜合治療為主，故藥品費用較高；3.我科本月有住院超過30天患者有13例，且多為危重患者，此類患者均為單純藥物治療患者，這些重癥患者均大大增加了我科藥品比例。 整改措施：1. 嚴格合理用藥，嚴禁超適應癥范圍用藥；2. 優化用藥方案，用藥效價比高的藥品，減少用藥總費用；3. 優化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；4. 加大宣傳，多診治適合我科治療病歷，減少非治理病例比重；5. 開展其他新技術，減少單純藥品治療病例。 護理： 護士長：本月我科危重患者較多，應把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止壓瘡及防止墜積性肺炎，嚴格分級護理標準執行巡視及護理任務，加強對患者家屬行患者安全宣教，使患者家屬協助共同參加患者安全管理。 總結：主任補充及總結：1. 本月病歷質量得以改進，病歷質量控制小組工作值得肯定，予以表揚。2. 本月上報醫療不良事件1例，糾其原因與其術前準備欠充分有關，由于術前溝通到位，出現突發事件時處理及時、有效，沒造成醫療糾紛，但仍需引起重視。3. 本月我科上報護理不良事件2例，均為入科前壓瘡患者?；颊呷肟茣r護士及醫師查體仔細，