首都醫科大學附屬北京佑安醫院 李素英寫在課前的話通過這節課學習，了解職業暴露后的感染風險，一旦發生職業暴露，方便自我評估，熟悉職業暴露后的處理流程，意外發生職業暴露后可以從容應對，掌握職業暴露的處理方法，認真實施職業暴露后的各種干預措施，降低職業暴露感染發生的機率。一、暴露后處理的概念暴露后處理是指向人體暴露與血緣性病原體污染的血液、體液后所采取的預防措施。 暴露后處理包括很多內容，比如局部的緊急處理，咨詢評估，服用抗病毒藥物進行預防性治療，美國 CDC 調查顯示，即使有效地暴露后處理可以使 HIV 感染率降低 81% 。但暴露后處理不能取代基本預防，只作為危險活動后的被動補救措施。 一個人發生職業暴露以后，是否被感染那么取決于很多原因，比如說暴露的狀態，皮膚完好無損，沒有暴露后感染發生的報道，如果皮膚有破損，直接接觸患者的血液、體液，發生感染的幾率就高。 二、職業暴露防控措施 世界衛生組織對職業暴露提出了很多防控措施，如以下幾個方面： 1. 對醫護人員要進行健康和安全教育； 2. 進行免疫接種； 3. 進行健康評估和人員安置的評價； 4. 監測與工作相關的潛在感染危險因素； 5. 制訂職業暴露和接觸傳染病的各種感染制度； 6. 對因職業或特殊情況可能受到傳染的工作人員提供相關的防護措施； 7. 制訂因傳染病限制工作的原則，限制與傳染病相關的工作人員從事相應的工作； 8. 建立職工健康檔案，堅持記錄健康狀況； 9. 接受醫護人員對有關感染問題咨詢，以及發生感染后對醫療機構的投訴。 ( 一 ) 安全教育 安全教育的內容包括防止銳器損傷，銳器和廢棄物的正確處理方法，保護性著裝，和個人防護要求，意外的接種技術、消毒和滅菌方法等。 （二）免疫接種 對醫護人員進行持久免疫接種，對保護健康和工作感染是非常重要的。最佳免疫制劑的應用，不僅能保護醫護人員的健康，而且可以防止病人受到來自醫務人員的感染。所以接觸傳染病的醫護人員一般都是要采取免疫接種的方法。盡管很多國家都對艾滋病疫苗進行了研發，但是目前還沒有用于臨床。乙肝疫苗是有效制劑， 2009 年衛生部頒布的血緣性病原體防護指導原則，要求用人單位應為勞動者免費接種乙肝疫苗。 決定進行接種的免疫疫苗種類應該考慮下列因素： 1. 在已知區域內與某一病原體接觸的危險性； 2. 職業的性質； 3. 工作機構的規模和種類。 （三）制定暴露后政策 醫院必須制訂和實施特殊的暴露后政策，如人類免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、分支結核桿菌、水痘帶狀皰疹病毒，戊肝病毒和狂犬病等等。 （四）職業暴露的具體防護措施 衛生部過去頒布了艾滋病防護指導原則，提出了以下職業暴露的防護措施： 1. 要求醫護人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后必須洗手，必要時進行手衛生。 2. 在診療護理操作中有可能發生血液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應該戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡，有可能發生血液體液大面積飛濺，或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣，或者是防水圍裙。 3. 醫務人員手部發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 4. 醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。 5. 使用后的銳器應當直接進入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 三、職業暴露后處理 （一）局部處理 發生職業暴露后要立即用皂液和流動水清洗污染的皮膚，如果發生了粘膜暴露，要立即用生理鹽水沖洗黏膜。如果有傷口，應當由近心端向遠心端輕輕擠壓。避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液。再用皂液和流動水反復進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后應當用消毒液，比如說 75% 的酒精或者是聚維酮碘溶液進行消毒，如果傷口比較深，應該包扎好傷口。被暴露的黏膜應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 發生職業暴露后不應（）窗體頂端A. 立即用皂液清洗B. 用流動的水清洗C. 壓住傷口局部D. 暴露粘膜反復生理鹽水沖洗窗體底端A. 立即用皂液清洗B. 用流動的水清洗C. 壓住傷口局部D. 暴露粘膜反復生理鹽水沖洗正確答案：C解析：發生職業暴露后要立即用皂液和流動水清洗污染的皮膚，如果發生了粘膜暴露，要立即用生理鹽水沖洗黏膜。如果有傷口，應當由近心端向遠心端輕輕擠壓。避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液。再用皂液和流動水反復進行沖洗。所以按壓傷口局部是不正確的。（二）暴露后監測 為了做好評估首先要進行監測，監測包括基線監測和監測暴露原 1. 基線監測。發生職業暴露后立即抽血進行相關抗體檢測，以確定在此次職業暴露前本人未受感染。此后出現的感染與職業暴露有關。因此，職工發生職業暴露后在進行局部緊急處理的基礎上，應立即抽取被暴露者的血樣做相應的本底監測，因為抗體基線檢測十分重要。從 HIV 職業暴露到抗體產生至少要兩周時間。只有首次檢測結果陰性才能排除既往的 HIV 感染。 如果暴露者既往有 HIV 的化驗結果，應該詳細記錄，暴露者分別在暴露后一個月、三個月和六個月應追蹤檢測 HIV 抗體，有條件可以進行核酸分析和病毒培養等進行早期診斷。 2. 監測暴露源。暴露源由已知檢驗結果應該詳細記錄，如暴露源沒有血清學、化驗結果，最好做快速實驗。如果暴露源有急性 HIV 綜合癥的癥狀，應同時檢測病毒載量。 （三）暴露后評估 暴露后的評估包括確定暴露級別，確定暴露源、接觸者情況，和確定職業暴露后藥物預防的方案。對原患者的評估，對已知原患者要進行病毒檢測，對未知源患者進行感染風險評估，接觸者的評估主要是要評估接觸者的免疫水平。 1. 職業暴露后感染風險 高感染風險常見于被含病人體液、血液的空心針具，如注射器、穿刺針刺傷，還包括深部的肌肉損傷，損傷器械上有肉眼可見的血液，或者是病人血液、體液直接注入醫務人員體內。 低感染風險常見于完整皮膚較大面積和較長時間接觸 HIV 陽性血液或體液。淺表皮膚被 HIV 污染器具碰撞、致無出血性輕微擦傷。 HIV 污染的實心針刺傷表皮，并且沒有出血，比如像手術縫合針的刺傷。 皮膚黏膜輕微擦傷后接觸暴露源為潛伏期感染者，或者病毒載量低，正接受抗病毒治療并且沒有產生耐藥者，血液、體液離體時間較長，一般是大于 24 小時，所以感染的風險都比較低。 暴露后不會發生感染包括經證實暴露接觸的血液、體液為 HIV 陰性，完整無損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口，接觸 HIV 陽性血液、體液，并及時進行了沖洗、消毒后。完整皮膚或皮膚黏膜結合部短時間接觸少量低低度陽性 HIV 血液或體液，接觸 HIV 感染者或艾滋病病人的尿液、汗液、淚液、乳液、糞便，一般的都不會發生感染。 2. 預防用藥 發生一級暴露，并且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥。發生一級暴露，暴露源的病毒載量水平為重度，或者發生二級暴露，暴露源的載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。 發生二級暴露，暴露源的病毒載量水平為重度或者發生三級暴露，暴露源的載量水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序。暴露源的載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。 艾滋病預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，最好在 1-4 小時之內實施，最遲不超過 24 小時。即使超過 24 小時也應實施預防性用藥。有學者用猴免疫缺陷病毒對猴子進行黏膜暴露發現 24 到 48 小時后，病毒進入暴露區域的淋巴結， 5 天后在外周血液中檢測到病毒，因此預防性用藥越早越好。 因為在這個期間為藥物干預留下一個短暫的窗口期，在暴露或 24 之內給予干預性抗病毒藥物治療，可以抑制病毒在最初感染的靶細胞或淋巴結中的復制。使預防和減少 HIV 的復制成為可能，從而預防和阻止全身性感染的發生。 臨床研究表明醫務人員發生 HIV 職業暴露后，平均四小時開始齊多夫定治療，結果使血清陽轉的可能性降低了 81% 。 預防性用藥包括基本用藥程序和強化用藥。 基本用藥程序兩種逆轉錄酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用 28 天。 可供參考的基本用藥方案：齊多夫定加拉米夫定，齊多夫定一般可以用到300mg/bid,拉米夫定150mg/bid。如果是齊多夫定已經發生耐藥了病人,那么可以換用拉米夫定加司他夫定,拉米夫定是150md/bid,司他夫定是30-40mg/bid。強化用藥程序在基本用藥的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規劑量連續使用 28 天。在基礎用藥的基礎上，任選一種蛋白酶抑制劑聯合應用。可以選用茚地那韋、耐非那韋或依費韋倫。茚地那韋可以用到 800ml/q8h ，奈非那韋 750mg/tid ，依費韋倫是 600mg/qn 。世界衛生組織推薦抗逆轉錄酶病毒藥物為齊多夫定，拉咪夫定和茚地那韋的聯合應用。 3. 接觸后的記錄 用人單位應當對每個發生職業接觸的勞動者建立和保存準確的職業接觸記錄。記錄內容包括：基本情況，比如勞動者的姓名、工作種類等等，還有接觸方式，暴露的具體部位及損傷程度，發生的情況、發生的時間、地點及經過，以及處理的方法等。 接觸后記錄還包括接觸源的評估，接觸者的評估，接觸后的預防性措施，接觸后的定期監測及隨訪，最后要下個結論，也就是是否感染血源性病原體的結論。 4. 暴露后的報告 醫療衛生機構每半年將本單位發生職業暴露的情況進行匯總，逐級上報至省級 CDC ，省級 CDC 匯總后上報中國 CDC 。 5. 隨訪和咨詢 在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測。對服用藥物的毒性進行監控和處理，觀察愛滋病病毒感染的早期癥狀。 世界衛生組織建議，必須通知衛生保健工作人員密切關注像傳染性單核細胞增多癥一樣的臨床表現，這在 70-90% 的急性 HIV 感染病人中會發生，并在受傷后的 3 個月內立即報告發生的任何疾病，職業暴露隨時可以發生，因此必須 24 小時之內提供咨詢、檢查和治療。 HIV 暴露的隨訪必須是標準的，反復的血清學調查需持續一年以上。 四、乙肝病毒的職業暴露的相關問題 （一）乙肝病毒的暴露 HBV 感染者的每毫升血中有上億個 HBV 病毒微粒，感染 HBV 只需要非常少的血量，針刺傷感染乙型肝炎的可能性高達 19% 到 40% 。 HBV 感染率是 HIV 感染率的 55 倍，是 HCV 的 38 倍。在暴露時必須檢查感染源，當查出感染源病人乙肝表面抗原和 E 抗原陽性時，工作人員可能會發生感染。 （二）乙肝病毒的暴露處理 發生暴露以后，要及早地進行處理。首先就是進行局部的緊急處理。 24 小時之內進行接觸者和原患者的血清學檢查。如果被刺傷者既接種過乙肝疫苗，近一年內乙肝抗體大于 10mg 國際單位每毫升時，不需要處理。 未接種過疫苗過乙肝抗體小于 10 個毫國際單位每毫升時，應預防性注射乙肝高效介免疫球蛋白和乙肝疫苗的全療程。 上表是免疫后抗體濃度及疫苗復種的建議。如果乙肝的表面抗體低于 10 個國際單位每升的時候，應該立即注射乙肝疫苗，接下來的都是濃度的不同變化，可以幾個月以后或者幾年以后再接種。 乙肝高效介免疫球蛋白應該在暴露后盡早使用，最好在 48 小時之內，最遲不超過 1 周。接種疫苗后應在最后一劑疫苗接種 1-2 個月后進行病毒抗體追蹤檢測，以確定是否有了合適的血清學反應。 五、丙肝職業接觸處理 丙肝因為目前沒有有效的處理措施，堅持接觸后局部緊急處理的原則是非常關鍵的。不推薦采用接觸后預防措施，為了早期排除接觸后是否感染 HCV ，應在接觸后 4-6 周后檢測 HCV2na ，接觸 4 到 6 個月后，可以進行丙肝抗體和丙氨酸轉氨酶基線檢測和追蹤檢測。 前面介紹了針對發生了職業暴露以后采取的措施，為了不發生職業暴露，應該在日常工作中采取有效的預防措施。要嚴格遵守標準預防的原則，在為病人提供醫療服務時無論是病人還是醫護人員的血液和體液，無論是HIV抗體陰性或陽性都應當視為潛在傳染性加以防護。六、標準預防 （一）手衛生 手衛生是最便捷、最有效的預防感染的措施。在接觸病人前后，接觸污染物后，都要洗手。脫手套以后也要洗手。手有可視的污染，應該用流動水和皂液洗手。如果手上沒有可見污染，可以用快速手的消毒劑消毒雙手。 （二）安全處置利器 使用安全器械和尖銳物處理系統，減少銳器的暴露。使用后的銳器應當直接進入耐刺放滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置。也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，有意折彎，毀形，將針頭與注射器分開，或用手擺弄針頭或注射器，禁止用手直接接觸使用后的刀片，可以用止血鉗將刀片從刀柄上取下。利器盒要方便可及，以便操作者在需要時能及時就近丟棄用過的利器。利器盒應該耐刺穿，并具不透水功能。利器盒一經封閉便不能打開。醫務人員在進行侵襲性診療、護理及操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。 （三）使用防護設施和用品 1. 戴手套 進行各種侵入性操作的時候，都要戴手套。醫務人員有可能接觸病人血液、體液的診