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編號： 昭通市參保人員特殊病慢性病門診待遇申報表昭通市醫療保險基金管理局年 月 日姓名性別年齡貼照片處單位名稱身份證號聯系電話醫保卡號申報病種是否已申報特殊病、慢性病門診待遇已申報病種定點就診醫療機構（可選擇兩所）單位意見：（蓋章）年 月 日（此欄由參保人所在單位填寫）醫療保險經辦機構初審意見：（簽字）年 月 日 復審意見：（簽字）年 月 日 審批：（蓋章）年 月 日附相關材料（含：申報人社會保障卡復印件、與疾病相關的檢查報告、化驗報告、病歷記錄、出院證等），簡要說明，并粘貼：- 5 -

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