.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內胰島素缺乏、胰島素反調激素增加，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質平衡失調等一系列改變為主要表現的臨床綜合癥。誘發因素為：感染；過量攝入高糖、高脂飲食；應激情況；降糖藥物劑量不足或中斷；妊娠或分娩；胰島素抵抗；不合理應用對糖代謝有影響的藥物等。DKA是1型糖尿病突出的并發癥，也多見于2型糖尿病伴嚴重的間發病者。是臨床上最常見、最重要、但經及時合理的治療可逆轉的糖尿病急性代謝并發癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發明胰島素以后降至515%；在非專業化的醫療機構仍高達19%。且死亡率隨增齡而增加。其造成死亡的原因為低血容量休克、嚴重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。1 診斷 1.1 臨床表現1.1.1 癥狀1.1.1.1 原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。1.1.1.2 消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產生厭食、惡心、嘔吐。后期發生胃擴張時可產生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。1.1.1.3 呼吸系統癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH7.2時可引起深而快的呼吸；當pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。1.2.3 血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。尿酮陽性。1.2.4 尿糖：強陽性。1.2.5 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為301，提示血容量不足。1.2.6 電解質 1.2.6.1 血鈉：一般135mmol/L，少數正常，亦可高于正常。1.2.6.2 血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現在DKA的恢復期。1.2.6.3 血鉀：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒嚴重可升高。1.2.6.4 血磷、鎂：亦可降至正常以下。1.2.7 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內；失代償期常pH320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2（鈉 + 鉀）+ 血糖 (mmol/L) + 尿素氮（mmol/L）血漿有效滲透壓=2 （鈉 + 鉀） + 血糖 (mmol/L)1.2.10 血脂：FFA常很早顯著增高，約高于正常4倍。繼以TG、CHO及磷脂也增高。1.2.11 外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。1.3 診斷標準DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。1.4 分級 DKA分級碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度 20 7.35中度 15 7.20重度 10 33.3mmol/L；血漿滲透壓350mOsm/L，或有效滲透壓320mOsm/L；血鈉145mmol/L；血酮正常或偏高，尿酮（）或弱陽性；CO2CP正常或偏低；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經系征象，尤其是局灶性運動神經失常，血壓上升，有時伴有腦卒中和冠心，有時和DKA并存，需鑒別。1.5.1.3 糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖尿病人并發各種休克、嚴重感染、嚴重缺氧、肝腎功能衰竭時。特征：血乳酸5mmol/L；血pH15：1（正常16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。注意：胰島素劑量按小時計算，同時結合預定的液體的輸入率。可先按46u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據血糖下降情況進行劑量調整：（1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.95.6mmol/L可維持原劑量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/L），可減慢液速，或將生理鹽水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。B如血糖已155mmol/L，或血漿有效滲透壓350mOsm/L時可考慮使用0.45%鹽水。使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過2000ml/d，以防引起溶血。待血鈉降至 150mmol/L，或血漿有效滲透壓降至 160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時，可用 2.5%的GS。第二階段用5%GS或5%GNS。休克者酌情補代血漿。2.4.3 補液速率：先快后慢為原則。以往各家推薦補液速率不一，近對輸液速度及液量重新做了評價，推薦開始500ml/h，共4小時；其后4小時250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補液的結果是代謝改善更快，且電解質紊亂和酸堿平衡失調更少。由于個體差異和臨床情況各異，對老年人及心、腎功能不全者更應注意減少液量及減慢輸液速度。可將補液量的1/31/2經口服補充，昏迷者可鼻飼。如補液量充足，尿量可達3060ml/h。2.5 補鉀DKA時失鉀嚴重，總量可缺少3001000mmol/L。即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療14小時后發生低鉀。2.5.1 補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.55.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。尿量少于30ml/h不補；血鉀高于 5.5mmol/L不補。2.5.2 補鉀量：補鉀量不應超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。第1日內可補氯化鉀4.5 9g。補鉀2 6 小時后必須查血鉀。繼后應經常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監護。待病情好轉，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行57天才能糾正鉀代謝紊亂。2.6 糾正酸中毒目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。2.6.1 補堿指征2.6.1.1 血pH7.0；2.6.1.2 糾酮治療后2小時血pH7.1；2.6.1.3 CO2CP 10 mmol/L或碳酸氫鹽6.5mmol/L）；2.6.1.6 對輸液無反應的低血壓；2.6.1.7 治療后期發生嚴重的高氯性酸中毒；2.6.1.8 乳酸性酸中毒。2.6.2 補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予碳酸氫鈉100200ml，3045分鐘內輸入。依據pH及碳酸氫鹽再決定以后的用量。待血pH 7.1 7.2，或碳酸氫鹽13mmol/L時停止使用。2.7 消除誘因 2.8 并發癥的治療2.8.1 低血容量休克原因：DKA時由于高滲性利尿引起細胞內、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細胞外中水將向細胞內轉移，造成細胞外及血管內容量減少，引起血壓下降。一般經補液即可糾正。但當合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續存在可考慮使用腎上腺皮質激素和升壓藥物。2.8.2 肺水腫DKA治療中可能發生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發性肺毛細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發生，一旦發生，死亡率很高。對此類患者應檢測中心靜脈壓指導輸液，輸液過程中應密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。2.8.3 高脂血癥DKA 時有10%的患者出現高TG血癥（1000mg/dl），70%于糾酮后可恢復正常，提示高TG與DKA時急性代謝紊亂有關。有人發現7%的高TG 血癥均發生了胰腺炎。同時高TG血癥使實驗室檢測的血淀粉酶及電解質呈假陽性，如嚴重的低血鈉；用比色計方法檢測時可能造成氯假性增高，掩蓋了陰離子隙性酸中毒。嚴重的高脂血癥可由于肝細胞脂肪大量浸潤引起急性肝腫大，肝功能異常。2.8.4 胰腺炎DKA時約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高因時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。2.8.5 急性心梗心梗可為DKA的并發癥，也可促發DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應注意心梗的存在。對于頑固、嚴重的DKA應注意除外心梗的可能。2.86 醫源性疾病2.8.6.1 低血鉀：近年采用小劑量胰島素、低速輸液、限制補堿等均已減少醫源性低血鉀的發生。但隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，仍可在某種程度上造成低鉀，除非給予積極的預防性補鉀治療。要求每輸入1L液體就應檢測血鉀一次，尤其是胰島素用量 0.1u/kg/h，查鉀更應頻繁。2.8.6.2 低血糖：DKA 治療中，血糖的恢復正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續給予胰島素治療，如未及時補充葡萄糖，易發生低血糖。必須檢測血糖，注意及時補充葡萄糖。2.8.6.3 高氯血癥：多見于DKA恢復期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細胞內轉移，細胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現高氯性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。2.8.6.4 腦水腫：成人中罕見，機制不明。可能與迅速糾正高血糖，細胞外滲透壓降低，細胞內相對高滲引起自由水向細胞內轉移有關。糾正DKA時減慢糾正高滲的速度可降低腦水腫的發生。2.8.6.5 腎功能不全：如患者經過大量補液或血糖很高、或糾正DKA治療已數小時仍無尿應想到腎衰。無尿時應注意除外已有糖尿病植物神經病變者常有的膀胱擴張、尿潴留，可進行膀胱區叩診。原有腎盂腎