當前社區衛生服務發展的障礙與對策分析高宇釧（陜西廣播電視大學開放教育09春行政管理本科渭南電大分校）摘要：自1996年試點至今,我國社區衛生服務在政策支持、覆蓋面、社區衛生服務站的數量、人員的素質和群眾的意識等都取得了令人矚目的成績。但是，我國的社區衛生服務尚處于初級階段，在發展過程中還存在很多的問題， 主要有：全科醫師技術水平不協調；“六位一體”功能不到位；雙向轉診制度不健全；補償機制不健全；醫療保險制度不健全。亟待采取有力的措施，克服存在的障礙，進一步完善我國的社區衛生服務體系，主要對策有：政府主導，統一規劃；轉換機制，整合資源；完善雙向轉診“綠色通道”和社區首診制度；轉變服務理念，提高技術水平；完善相關配套政策。總之，只有不斷發展社區衛生服務，才能為每個社會成員提供基本衛生服務，滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平的重要保障。 關鍵詞： 社區 衛生 服務 障礙 對策社區衛生服務是城縣公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健目標的基本途徑。積極發展社區衛生服務，建立以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系，對于深化醫療衛生體制綜合改革，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，具有重要意義。針對當前社區衛生事業發展基本情況，我進行了專題研究并提出了粗淺的看法，旨在促進社區衛生的健康發展。 一、 成效 1、政府支持和政策引導。 各級政府逐漸認識到社區衛生服務的重要性，不斷加強政策支持力度。1997年1月中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定提出了“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”。1997年7月衛生部等10部委聯合向各省級人民政府頒發了關于發展城市社區衛生服務的若干意見，奠定了社區衛生服務工作的基本制度框架。1999年國家10部委提出關于發展城市社區衛生服務的若干意見，充分闡述了社區衛生服務的內涵、意義、總體目標和基本原則，并提出了10年發展規劃。2002年8月衛生部等11部委印發的關于加快發展城市社區衛生服務的意見提出引入市場競爭機制，實行政府宏觀調控與市場機制相結合，標志著我國社區衛生服務邁入了改革創新、加快發展的新階段。2003年衛生部、國家中醫藥管理局還頒布了社區衛生服務中心中醫藥服務管理基本規范的通知，確定了中醫藥在社區衛生服務中的地位和作用。另外，全國30個省(直轄市、自治區)相繼出臺了發展社區衛生服務的相關政策文件，切實對這一工作加強政策支持。據統計1996年2003年，各省（直轄市、自治區）總共出臺了287份關于社區衛生服務的政策法規條文。 2、 社區衛生服務的覆蓋面迅速提高 截至到2002年11月，全國已經有358個城市開展了社區衛生服務，到2003年底，95%的地級市、52%的縣級市推進了社區衛生服務，社區衛生服務中心從2002年11月2 406個增加到了2 891個，社區衛生服務站也從9 728個增加到12 338個。功能合理、便民利民的社區衛生服務網絡體系在全國初步形成，并逐漸的完善和壯大。像濟南、天津、大連、上海、北京等地都根據各地區的經濟水平、文化和風俗習慣，建立了適合本地區的不同特征的社區衛生服務形式，得到了人民群眾的稱贊和好評，被譽為“省時、省力、省錢、省事、省心”的醫療衛生服務。 3、 社區醫護人員素質的逐步提高 全科醫生是社區衛生服務的“核心”，是向個人、家庭和社區提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務的主要力量。為了滿足社區衛生服務對全科醫生和社區護士的需要，各地區不斷加強了全科醫師的培訓，建立健全全科醫師資格認證制度，推進社區醫護人員的崗前培訓。 4、群眾對社區衛生服務滿意的提高 隨著社區衛生服務的不斷開展和深入發展，人們對社區衛生服務的了解不斷深化。據報道，到2003年底全國城市社區衛生服務機構為居民提供了3億人次的社區門診，提供了1050萬次的家庭出診，城市居民對社區衛生服務的知曉率達到70%以上，逐步認可了社區衛生服務的質量、服務理念和方便利民的優勢，居民到各類社區衛生服務機構就診的人次數不斷增加，居民對社區衛生服務的滿意程度也逐步提高。 二、 障礙 1、 全科醫師技術水平不協調 社區衛生服務機構的醫療隊伍年齡結構嚴重失調，醫務人員年齡相對老化，多數為退休技術人員應聘在社區醫療機構，技術人員后繼乏人、素質不高；醫師職稱結構不合理，初、中、高級比例不協調， 高級人才嚴重流失、短缺；總體學歷狀況偏低，全科醫生骨干人員空缺，嚴重影響了社區衛生服務的質量，不能滿足百姓的基本需求和社區衛生服務的發展需要；全科醫學教育體系不健全，學校和在職教育培養不到位，醫學院校極少設置全科醫學專業，在職教育不完善，不能為社區衛生服務機構提供充裕的專業人才和年輕骨干；醫務人員不能適應在服務觀念、知識及技能素質各方面的全方位轉軌，仍然停留在坐等“顧客”上門的舊模式當中，不能轉變到積極主動地上門服務、轉診服務、承包服務等主動服務模式，工作性質也沒有由原來的專科轉變到從事全科醫療工作。 2、“六位一體”功能不到位 醫學模式從生物醫學模式到生物-心理-社會醫學模式的轉變，要求提供綜合性的衛生服務。社區衛生服務的宗旨正是堅持“以人為本”，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的多元化、全方位、連續性、綜合性的理想服務模式。它定位在提供有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人、低收入居民為服務的對象，提供一般常見病、多發病、診斷明確的慢性病和疑難雜癥的轉診、會診服務，這也正是社區衛生服務與醫院的最大的區別點。但是社區衛生服務機構的服務項目還沒有脫離醫院模式，仍然倡導以基本醫療為切入點，與醫學模式、疾病譜的轉變不適應。社區衛生服務中心只提供生物醫學服務，不提供心理、社會服務，重醫療、輕防保，健康教育和康復工作更是不完善。 3、 雙向轉診制度不健全 雙向轉診提倡“小病進社區、大病去醫院”的服務模式。由于人員、設備和技術條件等方面的限制，社區衛生機構將把一些無法確診及危重的病人轉移到上一級的醫療機構進行治療，醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人重新返回所在轄區社區衛生服務機構進行繼續治療和康復。調查表明，當前危害人民群眾身心健康的因素中60%為小病小傷，這些問題在社區衛生服務中心（站）基本上都可以解決，而實際情況是居民不管其疾病的嚴重程度，紛紛到綜合性醫院或專科醫院就診，根本不存在雙向轉診制度。雙向轉診雖然名義上確立，實際上應用并不多，而且從大醫院轉回來的又遠遠少于轉到大醫院去的。因此，社區與大醫院之間的雙向轉診面臨著一個尷尬的處境。究其原因，一是患者對社區衛生機構的不信任，造成了醫院病患“一邊倒”的情況，在客觀上也促成看病難、看病貴的發生；二是對雙向轉診的宣傳不夠；三是社區康復醫療的水平和環境條件不夠好；四是居民的認可度不夠；五是缺少雙向轉診的標準和規范的運作機制。 4、 補償機制不健全 我國的社區衛生服務的配套機制發展步伐緩慢，補償機制不健全，各地區政府和衛生行政部門對社區衛生服務機構的支持力度不夠，提供的資金數額太小，而且我國城市80%的衛生資源配置在社區以上的醫療機構，衛生資源配置呈現出不合理的“倒三角”現象，社區衛生服務需要的房屋、設備、預防保健等資金大部分來自于社區衛生服務的收入，遠遠不能滿足社區衛生服務的基本需求。資金不到位，沒有穩定的經費來源，社區衛生服務機構就無法正常運轉，醫護人員的收入無法保障，房屋簡陋，醫療設備差，更沒法利用先進的信息技術，也就無法使社區衛生服務跟醫保聯系起來。 5、 醫療保險制度不健全 我國的健康保險制度還處于初級階段，仍然是“高水平、低覆蓋”的基本醫療保險，很多地區沒有把符合條件的社區衛生服務納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構范圍，沒有明確醫療保險基金應支付的社區衛生服務項目，沒有規定參保人員在社區衛生服務機構和大中型醫院就診時醫藥費用的自付比例，嚴重影響了享有醫保服務的居民參與社區衛生服務的積極性和主動性。一些單位規定了“定點醫院”，除急診外，無論什么病，大病、小病、常見病、疑難病，都必須到指定醫院就醫，否則不予報銷，因此很多享有參保資格的居民寧可避近就遠到定點醫院去看病，而不去社區衛生服務中心（站），限制了社區衛生服務。配套政策的不完善已經成為制約社區衛生服務發展的“瓶頸”。 三 、對策 1、 政府主導，統一規劃。 社區衛生服務網絡是醫療服務體系和公共衛生體系的雙重網底，因此在發展社區衛生服務上要發揮政府的主導作用，政府要承擔責任，制定規劃。計劃、財政、民政、勞動與社會保障等政府相關部門必須做好分工、協作、配合、支持,承擔相應的任務,根據不同地區財政狀況、社區衛生服務發展水平和各項考核指標制定具體補助政策，加強補償機制，調整衛生經費支出結構，投入必要的啟動和維持資金，建立專項基金用于社區衛生服務，納入政府年度財政預算，專款專用，用于人員培訓和配備基本設備和房屋等，保證人力、信息、房屋的三項建設。出臺社區衛生服務收費標準，并按物價指數進行調整，保證社區衛生服務機構的正常運轉。適應居民需求，發揮社區特色，共同開創我國社區衛生服務工作局面。 2、 轉換機制，整合資源 社區衛生服務不是大醫院的附屬物，也不是大型醫療機構的補充，而是城市醫療衛生服務體系的基礎，是公共衛生服務的重要組成部分。社區衛生服務機構要改變服務模式，主動上門服務，全面了解社區居民的健康情況，建立健康檔案，并根據病人不同時期的情況，及時采取相應的診治措施。“預防為主”的工作方針要求社區衛生服務機構除了醫療服務任務外，還要加強預防保健、開展健康教育工作、建立居民健康檔案，滿足社區居民多層次、多樣化的衛生服務需求，完善社區衛生服務機構“六位一體”的服務功能，促進社區衛生服務機構的服務質量，吸引更多的社區居民，增強居民“要健康，找衛生站”的就醫理念，從而做到“大病在醫院，小病在社區”。 我國大批的一、二級醫院資源閑置，病床使用率很低，人員浪費，可以通過把公立一級醫院和部分二級醫院按照社區衛生服務的要求進行結構與功能改造,改造成社區衛生服務中心（站），同時允許大中型醫療機構舉辦社區衛生服務，整合資源，轉換機制，轉換醫務人員的工作作風，使它逐步成為最貼近群眾、最方便群眾、最有利于群眾健康的服務體系。但是應該注意整合資源是對現有醫療資源改造、裝修、完善、提高，而不是重復建設。實行政府調控與市場配置衛生資源相結合,推進城市衛生資源配置結構的戰略性調整, 引導衛生資源向社區衛生服務機構合理分流，逐步完善醫院和社區衛生服務機構的資源配置比例,增強社區衛生服務供給的能力，更好地發揮其經濟、方便、快捷作用。 3、 完善雙向轉診“綠色通道”和社區首診制度 雙向轉診是規范社區和大中型醫院之間病人有序流動和醫療服務互動的管理制度。實施規范、完善的雙向轉診制度可以讓醫院和社區實現優勢互補，實現患者的合理分流，有效地規范醫療服務流程，使患者能夠在最短時間內得到及時、有效的救治，同時可以降低患者的醫療費用，減輕患者的家庭負擔，節省醫療保險統籌資金，保障城鎮職工基本醫療制度改革的順利進行，實現“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的分工合理的醫療格局。 引導和組織社區衛生服務機構與二、三級綜合性醫療衛生機構建立穩定的業務合作關系，制定雙向轉診的標準和管理辦法，完善雙向轉診的登記制，理順轉入、轉出的運作程序，確保轉診渠道的通暢，社區衛生服務中心（站）轉入大中型醫院治療的患者康復出院時，同時向社區衛生院反饋患者康復治療意見，以便社區醫生對病人的監護；加強考核監督，做好轉診的效益分析，保證質量和效果，解決好轉診病人的后續治療。對于雙向轉診制度，只有實現“雙贏”才能與雙向轉診醫院長久保持良好的合作關系。 4、 轉變服務理念，提高技術水平 社區衛生服務要贏得人心，必須提高服務質量。而優秀的人才是保證質量的關鍵，因此要采取多種形式加速社區衛生服務人才的培養，建立合理的社區衛生服務隊伍。加強社區衛生服務人員服務理念的培養，實行開放式、無假日服務，提供從醫院到社區和家庭、從技術服務到社會化服務、從單純治療到“六位一體”綜合延伸服務；加強崗位管理，不斷推進衛生技術人員崗前培訓，健全全科醫師資格認證制度，做好資格認定、持證上崗，加快建立以全科醫師為骨干的高素質社區衛生服務隊伍；加強對社區醫務人員的職業道德教育，繼續深入開展規范化服務達標活動；嚴格把守進入社區衛生服務機構人員的素質，積極引導城市衛生富余人員中的高素質人才向社區衛生服務機構的轉崗分流；調撥專項資金給予支持，強化資金投入，加強全科醫師的規范化教育培訓，加快正規化全科醫師和社區護士隊伍的建設步伐，建立新型的社區衛生服務隊伍；大中型醫院綜合醫療技術高的醫護人員輪流到社區衛生服務中心坐診，保證病情診斷的準確性，并指導培訓社區醫護人員提高專業素質，通過交流、培訓、提高，形成小病在社區、大病到大醫院的互動機制，實現醫院、社區和患者“三贏”。滿足社區居民基本的衛生服務需求，為居民提供滿意的首診服務。 5、 完善相關配套政策配套政策是社區衛生服務可持續發展的可靠保證。隨著社區衛生服務工作的深入開展，政府相關部門應及時制定出臺發展社區衛生服務的設置規劃，社區衛生中心（站）設置標準和技術服務標準，社區衛生服務考核評價體系，社區衛生服務收費項目及收費標準，全科醫師職稱評審標準，房屋、設施、設備和人員的準入制度和行業監督管理制度，同時將社區衛生服務中心（站）納入到基本醫療保險定點醫療機