心胸外科臨床藥師介入圍手術期預防用抗菌藥物對比分析徐航，葛衛紅（南京大學附屬南京鼓樓醫院，210008）摘要: 目的 了解心胸外科臨床藥師參與圍手術期預防用抗菌藥物的情況，對比分析臨床藥師對臨床合理使用抗菌藥物的干預作用。方法 收集臨床藥師參與前2008年712月手術病歷188份, 參與后2009年7月2009年12月手術病歷210份, 分析用藥合理性。結果 臨床藥師參與心胸外科圍手術期預防用抗菌藥物使用后, 其選藥、用藥時機、用法、劑量、用藥方式趨于合理, 用藥時間大幅縮短。但仍存在選藥廣譜、用藥療程偏長、劑量偏大、不必要的聯合用藥等問題。結論 臨床藥師參與圍手術期預防用抗菌藥物的監督作用仍需加強。關鍵詞: 臨床藥師; 抗菌藥物; 外科圍手術期;合理性 ; 對比分析合理用藥特別是抗生素的合理使用已成為全世界關注的問題之一，而我國抗生素預防性應用的不合理用藥情況最為嚴峻。有些三級醫院住院患者抗菌藥物的使用率已經高達71.8% -77.01% 1,其中圍手術期抗菌藥物的使用率幾乎達到了100%2,3。因此,對圍手術期抗菌藥物應用的干預是臨床藥師必須關注的工作重點。我院心胸外科臨床藥師對普胸手術的圍手術期預防用抗生素進行干預，現將干預情況做一分析，為臨床藥師開展藥學服務提供參考。1. 資料與方法1.1一般資料 隨機抽取本院心胸外科2008年7月-12月及藥師干預后2009年7月-12月食管、賁門及肺部切除手術患者病歷。2008年7月-12月手術患者病歷188例, 男117例，女71例，年齡2475 歲，平均年齡58.3歲。其中食管61例，賁門49例，肺部78例; 住院時間最長30d , 最短11d。2009年7月-11月手術患者病歷共計210例，男113例, 女97例, 年齡26-78歲，平均年齡56.8歲。其中食管79例，賁門48例，肺部83例；住院時間最長25d，最短10d。1.2方法 1.2.1 比較兩組患者住院天數、使用抗菌藥物天數、住院總費用、藥品費用、抗菌藥物費用等相關數據，計算其最大值、最小值、平均值。1.2.2 依據衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則4 (以下簡稱原則)和2009年第38號關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知5 (以下簡稱38號文)等進行圍手術期抗菌藥物用藥合理性分析。2. 結果2.1 住院天數、使用抗菌藥物天數、住院總費用、藥品費用、抗菌藥物費用見表1表 12008-072008-122009-072009-12住院天數使用抗菌藥物天數住院總費用（元）藥品費用（元）抗菌藥物費用（元）住院天數使用抗菌藥物天數住院總費用（元）藥品費用（元）抗菌藥物費用（元）最大值301764231.2324759.526753.59251268026.0321746.336122.28最小值11330891.622723.55389.8110328131.211842.59114.60平均值18.710.346428.5313763.283746.1216.65.340856.7210826.75876.562.2 藥師干預前后圍手術期抗菌藥物使用不合理情況見表2表 22008-072008-122009-072009-12不合理例數占總例數比例（%）不合理例數占總例數比例（%）藥物選擇18799.478138.57術前給藥時間17190.963215.24給藥方式6232.98167.62術后持續時間188100188100給藥劑量10248.573617.143. 討論3.1藥物選擇 胸外科因患者手術切口大、手術持續時間較長, 多屬易污染手術, 故多選用廣譜抗菌藥物預防術后感染。我院2008年以頭孢哌酮/舒巴坦作為首選的頻率高, 且多與喹諾酮類及抗厭氧菌類藥物如奧硝唑聯合用藥。根據38號文，該類手術可能發生感染的菌群為金黃色葡萄球菌，圍手術期預防性使用抗生素應為一、二代頭孢菌素，考慮到手術時間長亦可選用頭孢曲松。藥師通過病區授課、個別交流等方式干預后，規范了抗菌藥物的品種選擇，大大降低了治療成本、減少藥物不良反應的發生率、減少細菌耐藥和二重感染的機率,為今后抗感染治療提供了良好的基礎。3.2術前給藥時間 2007年胸外科圍手術患者多在手術后當天開始輸入抗菌藥物，持續到出院。藥師干預后,均改為在麻醉誘導期靜脈滴入抗菌藥物，即在術前30min 由手術室操作滴入，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。圍手術期預防感染術前0.5-2h 和麻醉開始時給藥的患者, 2008年7月-12月有90.96 %不合理， 2009年07月-2009年12月臨床藥師干預后為15.24 % , 由絕大部分不合理轉變為大部分合理。3.3 給藥方式 在抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南中指出：應在手術室給藥，應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入。在臨床藥師的監督下, 一般的抗菌藥現均加入到0.9 %生理鹽水或5 %的葡萄糖注射液100mL 中， 0.5-1h 滴完, 改變了加在250-500mL 液體里的做法。因為濃度太低不能形成有效的峰濃度, 達不到抗菌效果。3.4術后持續時間 2008年7 月-12月術后用藥多持續到出院日，最長者17d , 平均10.3天，現縮短至平均5.3天。大量臨床對比研究證明, 手術后繼續用藥數次甚至數天并不能使感染率進一步降低,，反而浪費了資源，增加了誘導細菌產生耐藥性和引起菌群失調的機會6,7。手術之前已發生感染者(如創傷) ，手術后24h 內用藥數次可能有益，但也無需連續多日用藥。3.5 給藥劑量 臨床藥師在工作中發現臨床醫生有隨意加大藥物劑量的習慣, 故根據藥品說明書中的規定劑量, 向醫生提出建議, 如頭孢呋辛作為預防用藥, 用量為1.5g , bid , 即可達到目的,改變了以往每天9g 超劑量用法。3.6 術中加用 38號文中提到手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。由于-內酰胺類抗生素半衰期一般不超過1.5h (頭孢曲松除外) , 為保證藥物在血清及組織中的有效濃度，減少感染的發生率，而胸外科手術一般均超過3小時，臨床藥師建議可在術中加用一劑。3.7 關于左氧氟沙星 國家要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，38號文中指出應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。通過臨床藥師的努力，原先該病區常用左氧氟沙星作為預防用藥的現象已的到有效控制，由原先的118份病歷減少至42份，但仍未杜絕。3.8 住院費用 2008年07月-2008年12月較2009年7月-12月, 平均降低5517.56 元/ 人，其中抗菌藥物下降2869.56元/人。4.結論圍手術期抗菌藥物用藥范圍過廣、時間過長、起點過高一直是困擾抗菌藥物合理使用的老問題且帶有普遍性8,9。臨床藥師通過培訓等途徑，給醫生講清預防性使用抗生素的目標是適時提供血和組織中有效的抗生素濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期。此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際（定植以前）。現胸外科均改為在麻醉誘導期靜脈滴入抗菌藥物，且執行狀況良好。其次，-內酰胺類藥物給藥間隔改變，使該類藥物的使用更趨于符合藥物動力學要求。抗菌藥物的用藥時間大幅度縮短，溶媒選用更為得當，既保證了療效, 又節約了患者費用。總之，通過臨床藥師的努力, 我院臨床藥師取得了院質量考評委員會、院感染委員會及管理部門的肯定和支持, 通過采取查房、病例討論、手術前后監督、會診、課時培訓、與醫生一起制定治療方案、定期將不合理用藥反饋整改等各項措施，使我院外科圍手術期預防用藥逐步符合規范, 抗菌藥物使用的合理性有了明顯提高。但也應看到一些原有的用藥習慣、患者的依從性、臨床醫師對手術成功率的擔心和對可能出現醫療糾紛的無奈等等是影響圍手術期抗菌藥物合理應用的障礙。健全臨床藥師制度、提升臨床藥師本身素質以及加強臨床藥師下臨床的廣度和深度是圍手術期抗菌藥物合理應用的有力保障。參考文獻：1 張志清. 國內抗菌藥物應用現狀及實施抗菌藥物合理應用干預的可行性與難點J . 中國藥房, 2004, 15 (12) : 708-710.2 侯金玲,等. 甲狀腺、乳腺患者圍手術期抗菌藥物應用的調查分析J . 中國醫院藥學雜志, 2006, 26 (9) : 1132-1132.3 田潔,等. 圍手術期抗菌藥物應用的調查分析J . 中國醫院藥學雜志, 2008, 28 (14) : 1195-1198.4 中華人民共和國衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則. 衛醫發 2004 285號.5 中華人民共和國衛生部. 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知. 衛醫發 2009 38號.6 刁繼紅，廉美香. 圍手術期抗菌藥物應用現狀及管理對策J . 中國藥業,2009,18(10):72-73.7 許恒忠. 我院外科系統預防性使用抗生素評價J . 中國醫院用藥評價與分析,2008,8(2):94-96.8楊君,