靜脈輸液外滲的預防與處理外一科 黨青襯2016年5月28日 統計數據 2011年公布 我國總輸液量100億瓶 袋 以上 13億人口人均輸液8瓶 遠高于國際人均2 5 3 3瓶的水平 我國醫療事故分級標準 試行 規定 局部注射造成組織壞死 成人大于面積 兒童大于體表面積 屬于四級醫療事故 而國內外文獻報道 經外周靜脈給藥造成藥物外滲的發生率為0 1 0 6 鈣劑外滲 外滲的嚴重后果 去甲腎上腺素外滲 多巴胺外滲導致肌肉壞死 多巴胺外滲導致肌肉壞死 外滲的嚴重后果 下肢甘露醇外滲 化療藥物外滲 外滲的嚴重后果 主要內容 1 定義及判斷標準2 外滲的原因3 分期與臨床表現4 各類外滲的預防與處理 定義 滲出 是指靜脈輸液過程中 非腐蝕行藥液進入靜脈官腔以外的周圍組織 外滲 是指靜脈輸液過程中 腐蝕性藥液進入靜脈官腔以外的周圍組織 考慮外滲的情況 病人主訴注射時部位有尖銳的刺痛或燒灼感注射部位有腫脹靜脈推注時有阻力滴注過程中溶液的流速突然變慢 如何判斷是否外滲 1 護士應注意觀察回血情況 觀察注射部位有無腫脹是否出現隆起或輸液不通暢 2 對肥胖患者用水適中按壓注射部位 如外滲時有凹陷或有張力無彈性 3 對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線 詢問患者有無脹痛感 疾病因素 癌癥 糖尿病 右心衰 低蛋白血癥 新生兒老年人 患者方面 輸液外滲的原因 年輕人PK老年人 抗腫瘤藥 細胞毒性損傷導致組織壞死 抗生素 PH值 4 1 8 0 滲透壓 450mOSM L 藥物因素 輸液外滲的原因 高滲性 KCL 鈣TPN 甘露醇SB PH值 4 1 強力霉素 1 8 萬古霉素 2 5 多巴胺 2 5 KCL 4 0 PH值 8 0 氨芐青霉素地侖丁 SB 藥物因素 輸液外滲的原因 風險評估能力低選擇血管通道器材有誤 護士知識缺乏 穿刺技術欠熟練 護理技術 輸液外滲的原因 輸液外滲引起局部組織壞死的藥物 藥物外滲的分期及具體表現 一期 局部組織炎性反應期具體表現 早期局部腫脹紅斑 持續刺痛 二期 靜脈炎性反應期具體表現 滲漏后2 3天沿靜脈走向條索狀腫脹 發紅 引流淋巴結腫大 疼痛 可引發發熱 三期 組織壞死期具體表現 淺層組織壞死 潰瘍形成累及皮下基層 甚至深部組織結構受損 輸液外滲的臨床分級INS 0級 沒有臨床表現 1級 皮膚發白 水腫范圍的最大處直徑小于1英寸 2 5cm 皮膚發涼 伴有或不伴有疼痛 2級 皮膚發白 水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間 2 5 15cm 皮膚發涼 伴有或不伴有疼痛 3級 皮膚發白 半透明狀 水腫范圍的最小處直徑大于6英寸 15cm 皮膚發涼 輕到中等程度的疼痛 可能有麻木感 4級 皮膚發白 半透明狀 皮膚緊繃 有滲出 皮膚變色 有淤血腫脹 水腫范圍最小處直徑大于6英寸 15cm 可凹性水腫 循環障礙 中等到重等程度的疼痛 任何容量的血制品 刺激性 腐蝕性液體的滲出 輸液外滲的預防 輸液外滲的預防 提高穿刺的成功率選擇合適靜脈掌握藥物的性能 特點及使用的注意事項多巡視 輸液外滲的處理原則 促進液體重吸收 滅活外滲藥物活性 使用拮抗劑 停止輸入接空注射器邊回抽邊拔針評估滲出藥液性質 滲出量 面積 局部表現及患者主訴 緊急處理流程 懷疑或發現輸液外滲 原理 使血管收縮 減輕水腫和局部藥液擴散用冰袋敷 4 6 每次20minm 30min 每6h1次 在抗腫瘤藥外滲48h 72h冷敷注意防止小兒凍傷 奧沙利鉑不能冷敷 冷敷 原理 使血管擴張 減輕疼痛 熱敷 39 41 每次20minm 30min 每6h1次 熱敷只能改善早期缺血情況 不能用于已經發生嚴重缺血的外滲 可以用藥血管收縮劑外滲 去甲腎上腺素 腎上腺素 多巴胺糖尿病患者慎用熱敷 熱敷 用法 外敷 封閉 涂藥方劑 溶液 針劑 霜劑 中藥等 藥物治療 50 硫酸鎂濕敷 用于葡萄糖酸鈣 氯化鈣 氯化鉀 20 甘露醇外滲 每次30min 3 4次 d 注意去甲腎上腺素外滲不能使用50 硫酸鎂濕敷 因其是高滲液 可使細胞脫水 加重組織壞死 酚妥拉明 山莨菪堿 用于血管收縮藥如多巴胺 間羥胺 垂體后葉素 去甲腎上腺素外滲 可用5mg酚妥拉明加生理鹽水20ml局部封閉 或用10mg山莨菪堿加生理鹽水1ml配成0 5 的稀釋液濕敷 每次30min 3 4次 d 0 5 利多卡因 1 普魯卡因 用于抗腫瘤藥或刺激性藥外滲時封閉治療 藥物治療 霜劑 喜療妥 皮炎平 燒傷膏中藥 金黃散 雙柏散 藥物治療 非化療藥物外滲的處理 鈣劑 1 一旦發現液體外滲立即停止輸液 用5ml注射器連接輸液針頭 抽吸輸液針頭及細管內未進入皮下的藥液 2 抬高患肢 促使血液回流 減輕局部腫脹程度 3 用0 25 0 5 普魯卡因或者利多卡因封閉療法 以緩解腫脹部位的損傷癥狀 并糾正其血管舒縮功能障礙 這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關鍵的一步 非化療藥物外滲的處理 鈣劑 4 局部濕敷香丹注射液 5 25 的硫酸鎂溶液熱敷患處 有消炎去腫的功效 6 神燈局部照射 具有消腫 止痛 減少滲液 活血化瘀等作用 非化療藥物外滲的處理 氯化鉀 1 早期處理 發現外滲時根據藥物特性及局部組織反應采取相應的處理措施 立即停止輸液回抽殘留藥物 更換輸液部位 抬高患肢 制動 2 局部封閉 常用0 5 利多卡因 地塞米松5mg或1 普魯卡因皮下環形注射 可減少藥物與組織結合減輕局部組織反應 減輕疼痛 也可以應用靜脈應用硫酸鎂 從而有效地預防靜脈反應和疼痛 3 也可用馬鈴薯切片外敷 越早越好 非化療藥物外滲的處理 血管活性藥物 1 立即用654 2藥物熱敷 使患肢局部組織血管擴張 從而促進藥液的吸收 使腫脹的腫脹盡快恢復正常 2 654 2熱敷一次的時間最好不超過30分鐘 每天3 4次 3 0 9 的鹽水 酚妥拉明5mg局部封閉 注意 不能使用50 的硫酸鎂外敷 因其是高滲 可使細胞脫水 加重組織壞死 非化療藥物外滲的處理 10 氯化鈉 1 局部封閉 高濃度氯化鈉外滲 由于局部的無菌性炎癥反應及軟組織充血刺激神經系統引起疼痛 可選擇無菌注射用水 利多卡因局部封閉可以改變局部血液循環 起到鎮痛 抗感染作用 2 減輕腫脹 抬高患肢 促進回流 局部以50 硫酸鎂持續濕敷 非化療藥物外滲的處理 甘露醇 1 濕敷促進外滲組織的藥液消散吸收 20 甘露醇外滲引起的組織損傷可采用654 2濕敷 也可采用25 50 硫酸鎂濕敷 2 封閉療法 0 25 普魯卡因或0 1 利多卡因 酚妥拉明局部封閉效果好 3 中西藥制劑 燙傷膏外涂腫脹部位 4 照射療法 紅外線照射 紫外線照射 神燈照射可達到預防感染 抗炎收斂促進微循環的效果 非化療藥物外滲的處理 脂肪乳 1 一旦發現外滲 立即斷開輸液器 保留穿刺輸液的頭皮針頭 用無菌注射器抽吸滲出到血管外的藥液后迅速拔針 壓迫2 3分鐘 立即用25 50 的硫酸鎂冷濕敷 滲出藥液較少者 可自行吸收痊愈 2 局部可用75 酒精擦敷外滲皮膚部位 擴張血管 抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸 3 為避免局部腫脹壞死 可將透明質酸150 300um加入0 25 普魯卡因注射液10 15ml中 做局部封閉 非化療藥物外滲的處理 碳酸氫鈉 1 發現外滲應立即拔針 抬高肢體 局部用2 利多卡因2 5ml 地塞米松5mg封閉治療 2 用50 硫酸鎂或95 酒精持續濕敷 6小時更換1次 化療藥物外滲的預防 1 化療前應識別是發皰性還是非發皰性藥物 不同種類藥物以適當計量溶媒稀釋 以免藥物濃度過高 2 輸液部位的選擇 避開手腕和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術的肢體末端 比如乳腺癌根治術后避免患肢注射 避免下肢靜脈 3 預期可能有聯合輸液時 應考慮使用中心靜脈導管 4 化療給藥必須有經驗豐富的護士執行或指導 輸液過程中嚴格觀察靜脈情況 并詢問患者注射部位是否有疼痛和燒灼感 對于有語言溝通障礙 老年或意識欠清醒這患者更要重點關注 化療藥物外滲的預防 5 注射化療藥物前 應檢查是否有回血 如果發現外滲情況 應及時另選注射部位 避免使用同一靜脈遠端 如同時使用多種藥物 應先注入非發皰性藥物 如果兩種均為發皰性 應首先注入稀釋量最少的一種 兩次給藥之間應用生理鹽水或5葡萄糖液沖管 6 輸入化療藥物后 應用0 9 氯化鈉充分沖洗管道后在拔針 奧沙利鉑用5 葡萄糖液體 7 在用藥前 做好詳細解釋工作 取的患者理解配合 化療藥物外滲的處理 基本原則 1 如發現藥物外滲應立即停止輸液 或患者自訴輸液部位疼痛即使沒有外滲現象 也立即停止輸液 2 用注射器連接原頭皮針將藥液回抽 以減少化療的滲出量 3 在原針頭靜脈推注地塞米松5mg后拔針或用0 1 利多卡因局部封閉 4 給予冰敷或33 硫酸鎂外敷 5 局部避免按壓 6 抬高患肢 密切觀察及隨訪 化療藥物外滲的處理 常用藥物 1 蒽環類抗生素 最佳方法是冰敷或冷敷 冰敷時間通常在最初72小時之內 每天冰敷4次 每次30分鐘 2 絲裂霉素 可用維生素B6局部封閉 3 柔紅霉素 局部注射50 100mg氫化可的松局部封閉 減少藥物與DNA結合 同時外滲24 48小時內給予冷敷局部降溫 減輕炎癥反應 使用冰墊或冰袋等 每次15 20分鐘 化療藥物外滲的處理 常用藥物 4 氨芥 首選硫代硫酸鈉 可用10 硫代硫酸鈉4ml加入注射用水6ml浸潤注射于外滲部位 同時局部冰敷6 12小時 5 阿霉素外滲 靜脈注射氫化可的松50mg或地塞米松