中國醫療質量與患者安全 中國醫院協會會長 曹榮桂2007國際醫院交流與合作論壇在北京隆重舉行了。在此，我謹代表中國醫院協會向出席本次論壇的各國代表、領導與嘉賓表示熱烈的歡迎。眾所周知，醫療質量與患者安全是全球醫療服務所面臨的重大問題，已引起WHO和各國高度關注和重視。中國政府把關愛國民健康與患者的切身權益相結合；把不斷提升醫療質量與構建和諧社會相結合；把發展醫療衛生事業與著力實現人人享有基本衛生保健服務目標相結合，做出了卓有成效的工作。下面我從四個方面就中國醫療質量與患者安全講點個人意見。一是中國國民健康的基本保障；二是醫療質量與患者安全面臨的挑戰；三是中國醫療質量與患者安全的實踐；四是有關醫療質量與患者安全的建議，與大家分享。一、中國國民健康的基本保障中國是有13億人口的發展中國家。2006年末，全國衛生機構總數30.9萬個，各級各類醫院19246所，醫院床位256.04萬張，醫療機構衛生人員527.9萬人，其中：衛生技術人員438.2萬人，執業醫師及執業助理醫師186.7萬人、注冊護士140.6萬人。2006年，全國醫療機構總診療人次數24.46億次，住院患者7906萬人。其中：全國醫院總診療人次數為14.71億次，住院患者數5562萬人。2006年全國醫院病床使用率為72.4%。出院者平均住院日為10.9天。中國政府一貫重視國民的身心健康和醫療保障，近年來，采取切實有效措施，實施區域衛生規劃，調整衛生資源配置，大力發展城鎮社區衛生服務，推行不同形式的醫療保險和農村新型合作醫療，增加衛生投入，主要用于疾病預防控制和突發公共衛生事件醫療救治以及加強農村衛生基礎設施建設。加強醫療機構監管，完善醫療機構藥品采購管理，努力控制醫藥費用的不合理增長。開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，制定并頒布了一系列醫療服務相關的法律、法規、部門規章、技術操作規范和管理辦法。由于強化醫療衛生事業管理，加大衛生投入，優化衛生資源配置，提升醫療服務水平，人民群眾健康狀況繼續改善。2005年，全國人口平均預期壽命達到72歲，孕產婦死亡率控制在47.7/10萬以內，比2000年下降10%；嬰兒死亡率控制在19.0以內，比2000年下降40%；5歲以下兒童死亡率控制在22.5以內，比2000年下降43%。標志著中國人民健康水平已經達到了發展中國家的較高水平。二、醫療質量與患者安全面臨的挑戰醫院是以提供醫療服務為主要目的的專業性服務組織，其專業的特性主要體現在：專業性、復雜性、相互依賴性、不確定性和高風險性。由于具有上述特性，使醫院在提供醫療服務過程中具有較高的風險，所以對于醫院管理者來說，時刻面臨醫療質量和患者安全的嚴峻挑戰。據有關醫療質量調研結果顯示，醫護人員在醫療中常犯的錯誤為：技術方面的錯誤占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；沒有依照規則占9%；缺乏相關知識占1%。在醫院里最常發生錯誤的是在藥物治療、手術治療的過程中。中國是一個發展中的國家，在社會經濟快速發展與轉型時期，中國的患者安全問題與全球其它國家同樣面臨著諸多挑戰，分析歸納起來有以下幾個方面：第一、醫療衛生體制改革明顯滯后于其它行業。由于體制、機制所造成的原因，最為突出的是國民多元化及日益增長的醫療服務需求與作為發展中國家經濟實力的巨大反差所造成的矛盾。第二、相關法律、規章和制度不健全。特別是在醫療不良事件報告系統方面沒有相應的規章。部分醫院不愿意自報醫療不良事件，缺乏有效的通報、監測、評價體系。第三、醫護人員有關患者安全知識在校教育和執業后繼續教育滯后，整體素質包括人文、技能、溝通等有待提高。有些醫務人員對患者安全意識和責任心不夠強，導致醫療事故或差錯時有發生。第四、對高新技術及新材料的臨床應用缺乏有效的規范化管理和準入制度。由于醫療技術本身的高風險性和不確定性，因缺乏規范化管理和有效的準入制度，給患者造成不必要的傷害。第五、存在著不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物，以及注射、血液等方面的安全隱患問題。第六、沒有形成醫療安全文化的氛圍。醫院管理者和醫護人員對醫療安全文化理念缺乏足夠的認識，還不能上升到自愿報告不良事件是提高自己和幫助別人不犯同樣錯誤的人文境界。三、中國醫療質量與患者安全的實踐針對中國醫療質量與患者安全存在的問題與現狀，中國政府制定了相應的法律法規，衛生行政主管部門出臺了多項政策和標準規范，中國醫院協會積極響應政府的號召。我國從三個層面開展工作，采取五項措施以保證提高醫療質量、增強患者安全意識和目標的實現。具體工作是：（一）醫療質量與患者安全意識日益提高并付諸實踐強化醫療質量管理，確保患者安全已經成為醫療衛生行政主管部門、醫院行業協會、醫院管理工作者和廣大醫務人員的共識。1.國家層面：開展醫院管理年活動，提升醫療服務質量2005年初，中國衛生部決定在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，迄今已經三年。醫院管理年活動是繼文明醫院評比、分級管理和醫院評審、全國百佳醫院評比之后，中國醫院管理史上規模最大的一次全行業管理舉措。各地衛生行政部門把開展醫院管理年活動作為當前醫政工作的頭等大事和衛生系統的重點工作，精心組織，加強督導，狠抓落實，不斷把醫院管理年活動引向深入。各級醫院在醫院管理年活動中，樹立和落實科學發展觀，把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，在提高醫療質量、改進醫療服務、保障醫療安全、降低醫療費用等方面都取得了一定成效。2.行業層面：擬訂標準和規范，實施質量督察和評價中國醫院協會為貫徹醫院管理年活動部署，積極開展醫療質量、患者安全相關的學術交流和繼續教育活動，擬訂醫院管理質量標準和規范，實施醫院質量督察和評價。組織課題組完成了衛生部醫政司交辦的醫院評審辦法、醫院評審標準的修訂任務，受衛生部醫政司和北京市衛生局委托，對北京協和醫院等4所三級甲等醫院進行了醫院評審復審試點工作。編寫了北京地區醫院評審標準手冊、北京地區醫院評審手冊，在北京地區醫院評審中應用。連續六年對北京地區部分三級甲等綜合醫院進行質量檢查，檢查內容始終以醫療質量和患者安全為主，每次又突出不同的重點。檢查結果和相關資料供衛生行政部門參考，通過檢查也給大型醫院管理干部提供了相互交流和學習的平臺，對醫院質量管理和患者安全工作起到有力推動作用，促進了醫院整章建制和服務流程的改造。受到廣泛歡迎。我會于2006年底起草發布了中國醫院協會2007年度患者安全目標，起草了中國醫院協會醫院評價標準與質量評價指標和通科評價標準與質量評價指標，完善了醫院評價社會調查方案。參與擬訂了多部醫療質量和患者安全相關的規章制度，參與研究制訂了多部醫療服務行業標準和規范。3.醫院層面：建立質量保證體系，確保患者安全我國各級醫院基本建立了質量保證體系，不斷提高醫療質量，確保患者安全。一是加強學科體系建設。在醫院內堅持以臨床為中心，醫療、教學、科研全面發展的辦院思路，明確醫院目標定位，構建龍頭學科、重點學科、特色專業三級學科體系，加強學科隊伍建設，努力培育學科帶頭人，重視學科制度的建立，完善學科發展的激勵和約束機制。二是強化制度管理。努力縮短平均住院日，降低醫療費用。醫院醫療質量、安全和服務水平不斷提高。三是提高從業醫務人員的素質。醫院建立“三基”培訓的教師隊伍，對中低年資醫師進行“三基” 培訓，提高醫師的基本理論、知識和技能。四是建立科學的醫院管理評價體系，促進了醫療質量的持續改進。五是重視醫院文化建設。醫院開展“病人至上，真誠關愛”的價值觀教育，使醫務人員牢固樹立以人為本、質量第一的思想，增強法律意識、責任意識、職業風險意識和質量服務意識，增強醫院主人翁感和團結協作精神，提高執行規章制度的自覺性，營造安全行醫、安全服務、放心就醫的氛圍。（二）法律法規和標準規范日益健全近年來中國政府、衛生行政部門制定了一系列法律、法規、部門規章和標準規范，為醫療質量和患者安全提供了有力的保證。相繼頒布和實施了中華人民共和國執業醫師法等五部衛生方面的法律；醫療機構管理條例等七部行政法規；醫療機構管理條例實施細則等十一個部門規章；醫師定期考核管理辦法等十五個規范性文件。這些法律法規和標準規范是確保醫療質量的法律依據，也是醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為的準則。（三）管理方法和手段日益完善1.醫院分級管理和醫院評審中國的醫院評審是在醫院分級管理的基礎上借鑒國際上醫院評審的做法實施的。1994年2月國務院發布了醫療機構管理條例，該條例明確規定“國家實行醫療機構評審制度”， 1989年11月至1998年8月，我國全面開展了醫院分級管理和醫院評審工作。1999年3月，我會受衛生部醫政司委托，就我國醫療機構評審進行了專項研究，2000年發表了我國醫院評審工作評估研究報告，研究結果表明，歷時十余年的醫院分級管理和醫院評審，促進了醫院建設，培訓了大批醫院管理人員，提高了醫院的科學管理水平，促進了醫療質量的提高，增強了醫院的凝聚力，在一定程度上加強了醫德醫風的建設。同時也指出存在一些不足和亟待解決的問題。目前在我國一些省、自治區、直轄市在總結以往醫院分級管理和醫院評審的經驗的基礎上，結合本地醫院管理實際情況，按照本地區醫院評審標準，繼續施行醫院評審。2.醫院服務社會評價醫院社會評價是溝通、了解醫患關系并提高醫院服務質量的重要措施，醫院請社會調查機構等“第三方”進行社會滿意度調查，把醫療服務質量評價的權利交給患者，把患者能夠看得見的、感覺到的質量評價由病人來量化評價。醫院社會滿意度調查包括以門急診病人、住院病人、相關單位為調查對象的外部滿意情況和以醫院職工為調查對象的內部滿意情況。由第三方科學、公正的測評醫院社會滿意度指數，為醫院管理者和行政主管部門了解醫院服務質量，提供量化依據，有利于醫院自覺接受社會監督，強化服務意識，樹立“以人為本”的患者滿意觀念。3.開展大型醫院定點定期檢查中國醫院協會受衛生部醫政司及北京市衛生局委托，自2001年起對北京地區部分三級甲等醫院進行定期檢查，至今已經歷時六年。檢查內容與項目歷經修改，以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，以“醫療質量、病人安全管理和持續改進”為核心。評價的內容共有12個類別，96主項標準，436項具體指標。檢查內容除了保持基本內容與運行統計數據的連貫性外，每年都增加新的指標。2006年度開始增設臨床部分專業過程質量指標、醫院感染質量（分類）指標、ICU質量指標、臨床運行病歷過程質量追蹤等。通過實行檢查和持續完善，逐步建立既適應國際上通用的、又適合中國國情的醫療質量指標。定點定期檢查獲得的資料，不但有利于被檢查醫院自身分析醫療質量的狀況和存在的問題，采取切實有效措施，實施持續改進，也有助于衛生行政主管部門掌握醫院質量管理的實際情況，增強行業監管的針對性。4.頒布和實施患者安全目標中國醫院協會根據開展醫院管理評價與重點大型醫院年度檢查工作的實踐，結合衛生部2005年以來開展醫院管理年督查工作情況和醫院管理評價指南的內容，學習參考國際上JCI等一些國家醫院行業管理組織提出的“患者安全重點目標”，頒布了中國醫院協會2007年度患者安全目標。患者安全目標與主要措施包括：（1）提高醫務人員對患者識別的準確性；（2）提高病房與門診用藥的安全性；（3）建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑；（4）建立臨床實驗室“危急值”報告制；（5）嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生；（6）嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范；（7）防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生；（8）鼓勵主動醫療報告不良事件。上述八項目標和措施已經作為2007-2008年度醫院評價的核心指標，在全國500余所會員醫院中試行，在這些醫院設置安全聯絡員，并在全國分成為五個大區進行培訓，以促進醫院質量與安全管理的持續改進。5.吸收和運用先進管理思想和技術中國一些醫院吸收JCI、ISO質量標準的思想，建立符合醫院工作實際的醫療服務質量管理體系，切實做到以病人為中心。通過確定過程、展開過程、驗證過程、改進過程，控制環節質量，解決醫院質量控制的難點。把管理者職責、人員和物資資源和建立質量體系結構作為建立服務質量體系的三個關鍵要素，將醫療服務全過程分解為市場開發、服務設計、服務提供、服務業績的分析與改進四個階段，然后將醫院的實際情況與對每一階段所涉及的要素進行對比分析。在質量體系的運行上，實施內審，完善質量體系。幾年的實踐證明，醫療服務質量、病人滿意度及社會滿意度均顯著提升。許多醫院應用先進的信息系統，引進和運用六西格瑪、DRGs、臨床路徑、流程優化和國際醫療質量體系（IQIP）等思想和技術，努力提高醫療工作質量和效率，保證患者安全，取得了顯著成效。中國醫院協會為了進一步提升醫療核心質量管理的層次，制定了“急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦卒中、髖與膝關節置換“等病種的過程質量為主的評價指標，在去年試點基礎上、正在通過權威專家主持論證修改后再擴大試點，以便總結提高。從以上三個層面、五項措施的工作實踐中我個人體會為：一是體現了政府的責任。中國政府十分重視國民的健康問題，突出表現在2003年我們戰勝了非典疫情，又成功地控制了禽流感向人類的傳播。中央政府投資269億人民幣，建立健全艾滋病、結核病、乙型肝炎等疾病預防控制體系和醫療防治體系。二是充分發揮了中國醫院協會行業管理的職能作用。中國醫院協會在為政府做好參謀助手之外，始終致力于行業的監管和行業的自律。下大力建設符合中國國情的醫院評審、評價體系，不斷推進行業規范化、科學化、制度化進程。三是提高了醫院管理者對醫療質量和患者安全的管理水平。近六年來的持續工作，醫院管理者普遍受益。通過真實可靠的數據，看到了自己在管理中存在的不足，并采取有效措施不斷改進。四是醫護人員與患者對醫療安全有了全新的認識，醫患雙方應互相信任、互相溝通，構建和諧的醫患關系，攜手并肩戰勝疾病。保障醫療安全，這是我們共同的責任。四、有關醫療質量與患者安全的建議新世紀新階段，中國發展已站在新的歷史起點上，醫藥衛生體制改革正處在一個關鍵時期。堅持科學發展觀，統籌兼顧，全面可持續發展，給我們提出了新要求。著力實現人人享有基本衛生保健服務為目標，構建社會主義和諧社會為我們賦予了新使命。不斷滿足國民日益增長的健康需求，讓發展的成果更多惠及全體國民，顯著提高國民的健康保健水平，對我們寄予了新期望。在機遇與挑戰面前，中國醫院協會將不辱使命，充分發揮行業管理的職能，團結和帶領廣大醫院管理者著力做好以下幾方面工作。一是強化風險管理，保障患者安全。患者安全是醫療服務的前提和最基本的要求，如果在醫療服務過程中患者安全無法得到保障，則醫院管理也無任何意義可言。保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實實地從基礎做起，從每個服務環節做起，因此，加強基礎管理十分重要。二是建立健全醫療不良事件通報系統。中國醫療不良事件通報系統尚不健全，目前未見系統通報。根據國際上有關醫療錯誤大型流行病學調查研究的結果顯示，急性住院患者中大約3.5%16.6%曾經發生醫療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認為應該可以通過系統的介入加以預防、避免。按照中國2004年入院患者4668萬人推算，每年可能發生醫療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預防的話，則每年可避免65至310萬例醫療不良事件的發生。中國醫院協會于2006年底初頒布了中國醫院協會2007年度患者安全目標，并在500余所會員醫院實施。其目的是建立教育性通報制度，包括不以懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關，科學的分析、實時性的通知，真正從錯誤中學習，汲取教訓，減少醫療不良事件的發生。三是健全法律法規和制度規范，嚴格準入管理。健全并認真落實醫療質量和醫療安全相關的法律法規和制度規范，是保證醫療質量和醫療安全的重要前提。要建立健全并嚴格執行各項規章制度，尤其是關系到醫療質量和患者安全的核心制度。對醫護人員要嚴格實行資格準入制度，所有醫務人員須具有合法的執業資格，在執行各項操作前應進行崗前訓練。同時對開展的新技術、新方法、新檢查項目更要嚴格準入管理，使人員、技術準入與管理相結合。制度的完善并不一定保證患者安全，關鍵在于認真而嚴格地執行。醫院院長、職能部門、科室主任和醫務人員都必須增強執行意識，提高執行能力，真正使規章制度落到實處。四是培育先進質量安全文化，營造患者安全文化氛圍。先進的質量安全文化是醫院醫療質量和患者安全改進的重要因素。醫療質量和安全文化是醫院發展之本，是提升醫療質量和保證患者安全的基礎和靈魂。培育醫療質量和安全文化，就是用質量至上、安全第一的價值觀念造就具有完善的心理素質、科學的思維方式、高尚的行為的醫務工作者，使醫院每一個員工在正確的質量和安全觀念支配下，高度自覺地按照制度準則規范自己的行為，并能有效地保護患者安全，同時又確保醫院醫療工作的順利進行。要通過培育先進的質量和安全