創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)及生命支持 多發(fā)創(chuàng)傷病人的救治 四川大學(xué)華西醫(yī)院康焰 2 目的要求 掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的概念及機(jī)體病理生理改變 熟悉創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意義 熟悉常用創(chuàng)傷評(píng)分方法 掌握創(chuàng)傷病人的早期評(píng)估方法及處理原則 病例 男性 30歲 因 地震壓砸傷后14天 右股骨髁上截肢術(shù)后10 天 入院 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 行 右股骨髁上截肢術(shù) 予抗感染 床旁血透 后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院骨科 予抗感染 CRRT 補(bǔ)充白蛋白 營養(yǎng)支持等治療 病情進(jìn)展 出現(xiàn)呼吸困難 氧飽和度下降至68 行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU 擠壓綜合征 右小腿擠壓傷壞死 雙臀部皮膚壞死 左足 大腿皮膚壞死 急性腎功能衰竭 肝功損害 查體 T 39 P 136次 分 R 26次 分 BP164 88mmHg神志模糊 貧血貌 球結(jié)膜水腫 全身及陰囊水腫亦明顯右肺叩濁 聞及濕啰音 心 腹 專科查體 雙臀 左足 左小腿大片皮膚壞死 右股骨髁上截肢創(chuàng)面發(fā)黑 滲液 味臭 雙臀 左足 左小腿較多膿性分泌物 入院時(shí)入院后三天 實(shí)驗(yàn)室與影像 人體受到外力打擊造成某些組織損害和機(jī)能障礙稱為創(chuàng)傷 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是以創(chuàng)傷作為應(yīng)激原引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動(dòng)而發(fā)生的一系列生理 病理反應(yīng) 這些反應(yīng)相互緊密聯(lián)系 相互影響和制約適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于動(dòng)用機(jī)體的生理儲(chǔ)備以保障重要器官功能 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及促進(jìn)損傷愈合過低或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)削弱機(jī)體的生理儲(chǔ)備及代償反應(yīng) 甚至引發(fā)器官功能損傷 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng) 神經(jīng) 體液反應(yīng) 創(chuàng)傷刺激傳入中樞 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 各種應(yīng)激激素釋放 產(chǎn)生各種生理效應(yīng) HPA軸興奮 創(chuàng)傷后機(jī)體的病理生理變化 創(chuàng)傷后下丘腦 垂體 腎上腺軸反應(yīng) 第一期 退潮期 ebbphase 或稱休克期生命活動(dòng)受到抑制 持續(xù)數(shù)小時(shí)到1 2日第二期 漲潮期 flowphase 或稱高代謝期生命活動(dòng)的復(fù)蘇 創(chuàng)傷后代謝的變化 創(chuàng)傷后機(jī)體的病理生理變化 創(chuàng)傷后代謝的變化 糖代謝 血糖增高 糖異生增強(qiáng) 肝糖原和肌糖原分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖 機(jī)體攝取利用葡萄糖的能力下降 胰島素抵抗 創(chuàng)傷后代謝的變化 脂代謝 脂肪氧化供能增加 脂血癥 體重下降 脂肪分解 碳水化合物的呼吸商 1 0脂肪的呼吸商 0 7健康人的呼吸商 0 83重癥創(chuàng)傷患者的呼吸商 0 7 創(chuàng)傷后代謝的變化 蛋白質(zhì)代謝 體重減輕 肌肉丟失 丙氨酸 葡萄糖前體 谷氨酰胺 谷胱甘肽前體 蛋白質(zhì)分解 肌肉蛋白為主 傷口愈合減慢恢復(fù)期延長(zhǎng) 供能 維持免疫細(xì)胞及腸細(xì)胞功能 出汗 呼吸頻率 攝入不足 丟失 發(fā)熱 補(bǔ)液 水分丟失 鈉離子重分布 機(jī)體代謝 內(nèi)生水 ALD ADH 水鈉儲(chǔ)留 低鈉血癥 創(chuàng)傷后代謝的變化 水電解質(zhì)代謝 創(chuàng)傷后代謝的變化 水電解質(zhì)代謝 高鉀血癥 組織細(xì)胞破壞 血腫吸收 K 細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 腎功能衰竭 酸中毒 創(chuàng)傷后代謝的變化 維生素代謝 抗壞血酸 硫胺和煙酸自尿排除減少 需補(bǔ)充維生素 傷口愈合需維生素A 凝血酶原的生成需維生素K 皮質(zhì)醇合成需維生素C 創(chuàng)傷代謝 修復(fù)需維生素B C 創(chuàng)傷后應(yīng)激 患者的生化改變 創(chuàng)傷后臟器功能改變 循環(huán)系統(tǒng) 創(chuàng)傷后臟器功能改變 呼吸系統(tǒng) 創(chuàng)傷后臟器功能改變 胃腸道 創(chuàng)傷后臟器功能改變 肝臟 創(chuàng)傷后臟器功能改變 泌尿系統(tǒng) 創(chuàng)傷后臟器功能改變 血液系統(tǒng) 外周血白細(xì)胞數(shù)目增多 核左移 血小板早期數(shù)目可減少 4 5日后數(shù)量可達(dá)傷前1 5倍嚴(yán)重者常伴有凝血障礙 凝血因子及凝血酶原減少創(chuàng)傷后DIC 凝血過度激活導(dǎo)致了纖維蛋白的生成和沉積 在不同臟器引起微血管血栓 了凝血因子和血小板的消耗增加 后期隨著纖溶系統(tǒng)的激活 導(dǎo)致彌漫性出血 創(chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙 幻覺 煩躁或昏迷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 post traumaticstressdis