兒童骨折的護理特點 1 總論 兒童不是成人簡單的成比例縮小 而有其獨特的解剖 生理特點 同樣 兒童骨骼在其解剖結構 生理功能 生物力學等等方面均有其特點 并且隨生長發育而不斷變化 2 因而圍繞兒童骨折的諸多方面如 骨折原因 創傷機制 骨折類型臨床癥狀 診斷 治療 預后等等均與成人骨折有所區別 3 例如 骨骺和骺板的X線表現常不規則 易誤診為骨折 另外 兒童骨折后骨骼的生長加速期在6 8個月 要了解畸形的塑形 骺損傷的影響均需相當長的時間 4 任何一位骨科醫生都應認識到 不能完全以治療成人骨折的原則和方法來治療兒童骨折 5 目錄 一 損傷原因六 診斷二 損傷暴力七 治療三 骨折部位八 骨折愈合特點四 骨折類型九 合并癥五 臨床癥狀十 預后 6 一 損傷原因 1 產傷 1 接生時暴力過大 2 由于其它原因需迅速結束產程助產力大 3 新生兒骨骼本身有病理改變 輕微外力致骨折 如成骨不全 7 2 日常生活中造成的損傷 最常見的損傷原因 如摔倒 游戲 競技性運動傷等等 8 3 交通事故損傷呈逐年增多趨勢 特點 多為高能量損傷 多發骨折 粉碎骨折 且合并臟器損傷 9 二 損傷暴力 兒童骨折多由間接暴力造成 造成骨折的暴力往往并不大 多發生青枝骨折或移位較小 10 兒童股骨頸骨折往往是較大的暴力造成 當暴力不大而發生此部位骨折的 應注意是否為病理性骨折 11 前臂旋前 縱向牽拉上肢 易致牽拉肘 12 首次損傷時多環狀韌帶部分撕裂 并滑向肱橈關節 形成牽拉肘 復位時不用牽拉 而要于屈伸時外旋 若仍未復位可內旋 13 肘微屈摔傷 造成肱骨髁上骨折 14 伸直型肱骨髁上骨折的形成機制 15 肘后直接暴力造成屈曲型肱骨髁上骨折 16 壓迫尺神經 17 跌倒時的內翻應力使肱骨外髁骨折移位 18 伸肌總腱 伸肌總腱 伸肌總腱及側副韌帶的牽拉 使肱骨外髁骨塊移位 19 肘過伸跌倒 腕 指極度背伸 因攜帶角自然外翻加上屈肌總腱的突然牽拉 造成內上髁撕脫骨折 20 外翻應力可致尺骨近端青枝骨折 合并橈骨頸或內上髁骨折 21 肘關節伸直摔傷 合并外翻應力 可致內上髁或橈骨頸骨折 22 1 2 3 屈肌總腱 損傷應力致橈骨頸成角畸形 1 暴力繼續作用造成尺骨青枝骨折 2 進一步還可致內上髁撕脫骨折 3 23 側方跌倒時 肘關節伸直可造成內翻應力 24 肘伸直跌倒的內翻應力 致尺骨近端青枝骨折 橈骨頭外側脫位 25 肘屈曲位剪式應力損傷 可造成鷹嘴骨折 26 屈肘位剪應力 鷹嘴部位的直接暴力使其骨折 或可合并完整的上尺橈關節前移位 27 伸肘位直接剪應力損傷 致鷹嘴骨折 28 伸肘 肘后直接暴力造成鷹嘴骨折 此時骨折線呈斜形 29 肘過伸摔傷 橈骨頸骨折 30 尺骨鷹嘴 直接暴力使尺骨鷹嘴撞擊內髁 造成后者骨折 31 肘過伸跌倒 韌帶和肌肉牽拉造成肱骨內髁骨折 32 Type Type 肱骨內髁骨折類型 33 Type Type Type 肱骨內髁移位類型 34 三 骨折部位 1產傷致骨折肱骨干60 中1 3鎖骨20 外1 3股骨干10 中上1 3其它10 35 2兒童骨折部位上肢70 肘關節損傷為主下肢27 脛腓骨 股骨干其它3 骨盆 脊柱 36 四 骨折類型 1 青枝骨折為一種成角的不完全骨折 可以有明顯畸形 但異常活動度很小 多見于前臂下1 3 37 2 骨膜下骨折完全性骨折 皮質斷裂 骨膜管完整 臨床癥狀輕 無明顯畸形 38 竹節狀骨折 為完全性骨折 為垂直擠壓暴力引起 部位為骨皮質與松質交界處 骨皮質斷裂 骨小梁嵌插 39 3 骨骺損傷骨骺分離和骨骺骨折直接損傷骺軟骨細胞 影響骺的血液供應而干擾骨生長 40 4 病理性骨折兒童的發生率遠比成人高 具有兒童特殊的發病因素 無明顯的外傷史 或外力很輕微而致骨折 41 病理性骨折的診斷 病史 出生后肢體有無畸形及發展 多次骨折史 因其它疾病長時間制動而突然出現疼痛 家族中有無類似的患者 42 體檢 兒童的發育 營養狀況 全身皮膚存在異常色素沉著 如 咖啡色素斑 多發神經瘤合并先天脛骨假關節 全身淺表淋巴結腫大 頭顱形態 鞏膜顏色 聽力障礙等 43 輔助性檢查 化驗 鈣 磷 堿性磷酸酶變化X線 對診斷及治療有指導意義同位素 病理檢查 穿刺或手術取活檢 44 導致病理性骨折的原因 兒童特有 先天性脛骨假關節 成骨不全 佝僂病 兒童常見 骨囊腫 骨纖維異樣增殖癥 骨感染 45 惡性腫瘤 骨肉瘤 尤文氏瘤 白血病 轉移癌所致骨折在兒童中幾乎不發生 其它原因 脊髓灰質炎 腦癱 壞血病 付甲亢等 46 病理性骨折的治療原則 首先處理骨折 然后治療病變 病變需手術治療時 應在骨折愈合后進行 47 臨床癥狀和體征 異常活動及功能障礙在兒童裂紋骨折骨膜下骨折或無移位骨折中不一定存在 不要為證實骨折而檢查骨擦音 以免加重損傷 48 幾點注意 1 兒童由于懼怕心理 有時會有意制造假象 如伸出健肢 要小心漏診 2 腫脹明顯且出現迅速 傷后4 6小時即可出現淤斑及水泡 49 3 發熱反應 骨折后可持續3 4天 與患兒年齡 損傷程度有關 4 失血反應 股骨干骨折失血400 600ml 即可使血色素明顯下降 骨盆骨折可致大量出血 會有不同程度休克 50 六 診斷 1 局部癥狀明顯 應注意其它部位損傷 2 骺分離 關節附近的損傷應考慮骺損傷但在X光片上要將骺線與骨折相鑒別 51 3 型骺損傷要在發生骺早閉或出現畸形時方可確診 此時需注意損傷機制 只要有于骺線部壓痛都要考慮骨骺損傷 有必要制動 4 病理性骨折 5 肱骨外髁骨折 強調正確的診斷和準確的治療 52 6 舟狀骨骨折 好發于舟狀骨遠2 3處 經治療很少不愈合 53 8 骨干骺端損傷可以誘發急性骨髓炎出血 細胞壞死 骨內壓力升高 缺血 細菌停留 炎癥 54 9 骨折合并神經損傷 肱骨髁上骨折伸直橈偏型正中神經伸直尺偏型橈神經屈曲型尺神經 55 孟氏骨折 橈骨頸骨折 橈神經深支肱骨內上髁骨折 尺神經 正中神經肱骨干骨折 橈神經肱骨外科頸骨折 腋神經 56 10 X光診斷兒童骨骼在X光片上的投影與其本身的形態是不同的 要正確掌握兒童不同年齡段X光片上的骨骺形態 二次骨化中心出現及閉合時間 57 重視骨周圍軟組織和關節囊周圍脂肪線的X光表現 以上三點對兒童骨折 特別是骺損傷的診斷及治療均有重要意義 58 治療 59 一 兒童骨折治療原則 1 不能影響骨的生長 勿傷骺板 2 盡可能手法整復 勿輕率行切開復位 3 整復時爭取解剖復位 但接受功能位置 60 A B A 經骺板螺釘固定 B 術后8年 明顯的踝內翻畸形 預后 61 4 整復時不要造成新的損傷 5 骨折愈合拆除固定物后 無需特殊的康復治療 禁忌強力被動活動 6 確需手術治療的骨折 盡可能少用內固定物 62 8月25日 63 8月28日手法復位三次未成功改切開復位 64 9月23日 65 10月4日 66 10月4日拆除克氏針 67 10月6日麻醉下行關節手法松解造成再骨折 68 再度石膏固定 69 10月21日出現骨化性肌炎 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 術后最終關節活動只有40 85 二 整復時機 盡早 最理想的整復時間為腫脹發生之前 局部極度腫脹時 不應勉強整復 應采取措施使其腫脹減輕 最遲整復時間 壹周之內 反復多次整復及時間過晚 可引起骨延遲愈合 86 三 復位要求 1 軸線 恢復正常2 成角 注意矯正3 旋轉 必須矯正4 關節內骨折 解剖復位 87 骨折的治療方法 1 手法整復外固定無移位 輕度移位 可靠固定移位骨折 爭取滿意位置青枝骨折 注意回彈成角外固定時間 應充分 88 2 牽引治療雙重作用 逐漸整復復位復位后的固定8歲以上兒童可考慮骨牽引 但牽引針勿傷骨骺 89 肱骨髁上骨折 Dunlop牽引 90 肱骨髁上骨折 Graham伸直位牽引 91 肱骨髁上骨折 過頭Graham牽引 92 尺骨鷹嘴骨牽引 93 肱骨髁上骨折 骨螺釘牽引 94 屈曲型肱骨髁上骨折的Graham牽引 95 肱骨髁上骨折 不規范牽引 腋窩處形成壓迫 96 3 手術治療關節內骨折開放骨折合并血管 神經損傷骨折端嵌入軟組織致復位失敗 97 肱骨內上髁骨折 98 脛骨遠端骺損傷 99 內固定物的選擇 原則 盡量少用材料 光滑的克氏針 斯氏針 鋼板 鋼絲 絲線 可吸收內固定物 100 八 骨愈合的特點 1 愈合能力強 速度快 2 骨痂豐富 3 骨折后塑形能力很大 101 塑形能力的規律 年齡越小 改造能力越強 骺板越接近閉合 改造能力越差 骨折距骨骺越近 塑形能力越強 成角畸形與鄰近關節運動方向在同一平面上的矯正的可能性大 與骨干生理弧度一致的改造能力強 102 短縮畸形可通過骨骺生長發育的速度得到矯正 側方移位依靠骨干本身的發育和塑形來矯正 旋轉畸形 矯正能力差 兒童骨折后在6 12個月內可完成塑形 103 復位與塑形的關系 復位要高標準 防止畸形愈合 若發生畸形愈合 則要充分估計其塑形能力 把不必要的人為干預減少到最低限度 104 生長塑形 橈骨 傷后4周 遠端橈側移位尺側成角20度畸形愈合 前臂活動旋前70度 旋后90度 女 4歲 橈骨下1 4骨折 右 傷后4個月 完全塑形 外觀好 腕及前臂活動完全正常 105 女 8歲 橈骨下1 4骨折 左 傷后4周 掌側成角40度畸形愈合 生長塑形 橈骨 傷后14個月 完全塑形 外觀好 106 塑形 股骨干 女 10歲 股骨干骨折 右 中段 螺旋形 傷后8周余 骨折完全移位外側成角7度 畸形愈合 107 塑形 股骨干 傷后40個月 骨折塑形充分 傷后24個月 骨折骨性愈合 108 塑形 股骨干 109 女 6歲 股骨中段粉碎骨折傷后8天 行下肢皮牽引 傷后4周骨折愈合 骨折對線好 完全移位 重疊2 0cm 傷后1年8個月隨訪 患肢較健側短1 0cm 塑形 股骨干 110 兒童股骨干骨折可接受的畸形 作者短縮成角旋轉Charlie 3cm 15 10 20 Edward 2 5cm 25 0 Irani 2cm向前 30 0 向內 15 過邦輔1 2cm 5 10 0 111 4 骨折后肢體過長現象原因 骨折 局部血運增加 骨骺血運亦增加 骨骺軟骨細胞增殖 過長時限 骨折后6 8個月最明顯 可持續到18個月 112 以股骨干骨折為例 過度生長0 5 2 5cm 有作者觀察病人7 10年發現 1 2 3股骨過度生長1cm或更多2 過度生長多發生在愈合期3 粉碎 長斜形 重疊骨折促進過度生長4 對脛骨生長無影響 113 5 骨不連接兒童極少見 常因誤診 誤治造成 如肱骨外髁骨折 肱骨內上髁骨折 脛骨骨折不愈合應考慮先天因素 股骨頸骨折愈合時間長 固定不牢固或固定時間過短可致不愈合 114 一 創傷性休克兒童對創傷的耐受力強兒童對損傷反應敏感 一旦發生休克則進展迅速 很難逆轉 九 合并癥 115 二 筋膜間隔綜合征 各種原因所致筋膜室內壓力異常增加而引起的肌肉急性缺血 壞死 神經失營養麻痹 為肢體創傷后嚴重的并發癥 一旦發生不論采用何種治療均可能使肢體留下永久性殘疾 116 原因 肌肉供血不足動脈痙攣 靜脈回流受阻血管損傷 局部水腫外在過度壓力 117 缺血時間與功能障礙 神經缺血 30分鐘 功能異常12 24小時 永久性功能喪失肌肉缺血 2 4小時 功能性改變超過12小時 永久性功能喪失攣縮發生 118 筋膜間隔綜合癥在兒童多見于下列骨折肱骨髁上骨折前臂雙骨折脛腓骨骨折脛骨近端骺損傷 119 治療 關鍵在于早期診斷