眼科診療常規白內障【 診 斷 】詢問白內障的起病年齡、視力及屈光狀態變化，發病及治療經過。過去眼病史，全身疾患史，家族史及長期用藥經過。視功能檢查：遠、近視力，矯正視力，光定位，光色覺，固視性質檢查。必要時進行視網膜視力，視網膜電流圖及視誘發電位檢查。眼位檢查，尤其是單側患病時。眼壓及前房角鏡檢查。一般情況下須在散瞳下裂隙燈眼部檢查（散瞳禁忌者例外），特別注意晶體的大小、形態、位置、混濁的形態、顏色與部位，并詳細記錄。同時檢查玻璃體及眼底情況。無法看清眼底者，須行眼部超聲波檢查，測量眼軸及排除眼內疾患。獨眼患者或特殊病例須手術摘除白內障時，必須酌情增加結膜分泌物細菌培養，角膜內皮照相，視網膜視力，視網膜電流圖，視誘發電位等檢查。手術前檢查應反復排除眼部及全身的手術禁忌證，如慢性淚囊炎、急性結膜炎、嚴重的心肺疾患、高血壓、糖尿病等。擬在白內障摘除的同時植入人工晶體時，必須查角膜曲率、眼軸長度以決定植入人工晶體的度數。二期植入前最好作角膜內皮照相。【 治 療 】判斷患眼的視力下降是否與晶體混濁的程度一致，若不一致，應行驗光或查明其它影響視力的眼病。白內障的藥物治療，包括防止晶體代謝異常與蛋白質變性的一類藥物，如維生素類，醛糖還原酶抑制劑與中醫辯證用藥。停用一切與白內障的發生有關的藥物或飲食，消除與白內障的發生有關的各種因素。當白內障引起的視力下降已影響病人的生活，學習與工作時（一般術前矯正視力在0.3以下），而患者又要求提高視力時，可以手術摘除白內障或在摘除白內障的同時植入后房型人工晶體單純摘除白內障手術后，應及時配戴合適的矯正眼鏡。幼兒或兒童，雙眼已摘除白內障者或獨眼手術者應在出院時就配戴合適的眼鏡，不必等術后三個月才配鏡。手術前使用抗生素眼液滴眼，并有效地控制全身病，如高血壓、糖尿病、心肺疾患等。隨訪要求：出院后應繼續用抗生素滴眼，或用新霉素地塞米松眼水，防感染及術后抗炎治療。并于出院后周、個月、個月、半年及年到門診復查，包括裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈眼部檢查、眼底檢查。必要時行角膜地形圖檢查、眼底熒光血管造影檢查、角膜內皮照相、角膜曲率測定及驗光等。原發性急性閉角型青光眼【診斷】 一、臨床表現 急性發作期起病急，劇烈眼痛，視力極度下降，同側偏頭痛，眼眶脹痛，伴惡心， 嘔吐甚至有體溫升高、脈搏加快等。 二、檢查 （一)手電筒照射球結膜睫狀充血或混合充血、水腫，角膜上皮水腫，呈霧狀混濁。 手電筒側照法發現前房極淺，晶體虹膜隔向角膜面膨隆。 （二)瞳孔半開大呈豎橢圓形，可有節段性萎縮。晶狀體前囊下有乳白色斑點狀混濁 為青光眼斑。 - 30 - （三)指測眼壓明顯升高。正常眼壓應如嘴唇的硬度，稍高應如鼻尖的硬度，明顯增 高應如額頭的硬度。 三、診斷標準 急性眼壓升高，單眼發病。眼部檢查可見上述各種急性高眼壓引起眼部體征。但應 和腦血管意外相鑒別。 【治療】 急性閉角型青光眼屬眼科急診范圍，應爭分奪秒地恰當處理，以盡可能減少視功能， 藥物盡快控制眼壓，為激光或手術治療創造條件。 (一)藥物治療：口服速尿降低眼壓。 (二)立即轉上級醫院進一步診治。 【療效標準】 一、治愈 視力改善或不變，癥狀消失、眼壓控制(2lmmHg 以下)。 二、好轉 視力改善或不變，癥狀緩解、加降眼壓藥物眼壓可以控制(2lmmHg 以下)。 三、未愈 視力無改善，癥狀無緩解、加降眼壓藥物眼壓也不能控制(2lmmHg 以下)。原發性慢性閉角型青光眼 【診斷】 一、臨床表現 常有小發作，發作時癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭痛、視物稍模糊，但常有虹視，休 息后癥狀緩解。隨著病程發展，發作時間越來越長，間隔越來越短。但部分病例可以無任 何癥狀。 二、檢查 (一)球結膜不充血，角膜透明或上皮輕微水腫，前房極淺，虹膜稍膨隆，瞳孔正常， 對光反應存在或稍遲緩。 (二)指測眼壓升高。 三、診斷標準 (一)有反復輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀。 (二)眼前段不存在急性高眼壓造成的眼部體征。 （三）上級醫院進一步完善相關檢查。 【治療】 口服速尿降低眼壓并轉上級醫院進一步診治。 【療效標準】一、治愈 癥狀消失、眼壓控制(21mmHg 以下)。 二、好轉 癥狀緩解、加降眼壓藥物眼壓可以控制(2lmmHg 以下)。 三、未愈 癥狀無緩解、加降眼壓藥物眼壓也不能控制(2lmmHg 以下)。 原發性開角型青光眼 【診斷】 一、臨床表現 （一)本病發病隱蔽，進展緩慢，故不易覺察。早期一般無任何癥狀，當病變發展到 一定程度時，可有輕度眼脹、視力疲勞和頭痛。 （二)中心視力一般不受影響，視野逐漸縮小。 （三)晚期視野縮小呈管狀時出現行動不便和夜盲等癥狀。 （四)部分晚期病例有虹視或視物模糊，最后失明。 二、檢查 （一)指測眼壓升高。 （二)電筒側照法前房深。 三、診斷標準 （一)高眼壓，正常寬開角(少數窄角)。 (二)明確的青光眼性視盤損害。 （三)明確的青光眼性視野缺損。 眼壓升高、視盤損害、視野缺損三大指標中，如其中二項陽性，房角檢查屬開角，診 斷即可成立。若缺乏眼壓升高，但有特征性的青光眼性視盤損害、視野缺損時，應考考慮 正常眼壓性青光眼，但應注意與缺血性視神經病變及某些顱內占位性病變鑒別。 【治療】 上級醫院進一步診治。 【療效標準】 一、治愈 癥狀消失、眼壓控制(21mmHg 以下)。 二、好轉 癥狀緩解、加降眼壓藥物可以控制(21mmHg 以下)。 三、未愈 癥狀無緩解、加降眼壓藥物壓也不能控制(21mmHg 以下)。膨脹期白內障繼發青光眼【診斷】 一、臨床表現 膨脹期白內障繼發青光眼的臨床表現與原發性急性閉角型青光眼相似，多為單眼發 病。發病前已有較長時問的視力下降。 二、檢查 (一)睫狀充血，角膜上皮水腫，前房淺，雙眼前房深度、房角寬度不對稱，瞳孔半開大。 (二)晶狀體混濁、有水裂。 (三)眼壓升高。 三、診斷標準 (一)急性眼壓升高，房角關閉。 (二)雙眼前房深度、房角寬度不對稱。 (三)檢查患眼為膨脹期白內障。 (四)可見各種急性眼壓引起的眼部體征。 【治療】 盡早控制眼壓如口服速尿后轉上級醫院進一步治療。 【療效標準】 一、治愈癥狀消失、眼壓控制(2lmmHg 以下)。 二、好轉癥狀緩多功能解、加降眼壓藥物眼壓可以控制(2lmmHg 以下)。 三、未愈癥狀無緩解、加降眼壓藥物眼壓也不能控制(2lmmHg 以下)。 瞼腺炎 【診斷】 一、臨床表現 眼瞼病 瞼腺炎為細菌經瞼腺在瞼緣的開口侵入腺體引起的化膿性炎癥，通常稱為麥粒腫。皮脂腺發生的感染為外麥粒腫，由瞼板腺發生的感染為內麥粒腫。 外麥粒腫初起發癢，逐漸加劇，眼瞼皮膚有局限性紅、腫、熱、痛，起于外眥部者癥狀 更顯著。內麥粒腫臨床癥狀相對稍緩和。如致病菌毒性強烈，可伴有惡寒、發熱全尋癥狀。二、檢查 (一)眼瞼皮膚或瞼結膜局限性紅腫，捫之有硬結和壓痛，鄰近球結膜水腫。(二)成熟時在近瞼緣皮膚或瞼結膜上出現黃白色膿點，會自行穿破出膿。(三)嚴重時眼瞼紅腫范圍擴大，可侵犯整個眼瞼形成眼瞼膿腫。三、診斷標準 (一)眼瞼皮膚局限性紅、腫、熱、痛，觸之有硬結。(二)睫毛根部，近瞼緣皮膚或瞼結膜面出現膿點。(三)重者同側耳前、頜下淋巴結腫大，壓痛，伴畏寒發熱。【治療】 (一)初起癢感時頻用冷敷。未成熟時采用濕熱敷，每日三次，每次 15 分鐘。(二)抗生素眼液如環丙沙星眼水點眼，口服或肌注抗生素。 (三)清熱解毒中藥內服。 (四)如已成熟，出現波動感可轉上級醫院切開排膿，麥粒腫切忌用手擠壓，因瞼及面部靜脈無靜脈瓣，擠壓致細菌進入血液。可引起海綿竇血栓，導致生命危險。(五)耳前淋巴結腫大或伴有全身體征者，應臥床休息，轉上級醫院進一步治療。【療效標準】一、治愈膿頭排出，傷口愈合，炎癥消退。二、好轉 膿頭大部分排出，炎癥減輕。三、未愈 膿頭未排出，炎癥加重。 瞼板腺囊腫 【診斷】 一、臨床表現 瞼板腺囊腫為瞼板腺排出管道阻塞、分泌物潴留形成的瞼板腺慢性肉芽腫。瞼板上可觸及單個或 23 個無紅痛之結節樣硬性腫塊，大如櫻桃，小如綠豆。病程進行緩慢，可長期不變或逐漸長大。小型者可自行吸收，有的可自行破潰，排出膠樣內容物。二、檢查(一)瞼板上可觸及境界清楚的堅硬腫塊，不紅不痛，表面皮膚隆起，但與腫塊無粘連。在正對腫塊的瞼結膜面呈紫紅色或灰紅色。 (二)囊腫自結膜面穿破可露出肉芽組織。(三)反復發作者應轉上一級醫院行病理檢查，以便與瞼板腺癌鑒別。 三、診斷標準 (一)無自覺癥狀，眼瞼皮下有無痛性結節，與皮膚無粘連。(二)正對囊腫處之結膜面呈局限性灰紅，黯紅色，或有肉芽露出。【治療】(一)小型瞼板腺囊腫一般無需治療，可任其自行吸收。 (二)較大的瞼板腺囊腫在轉上級醫院局麻下行瞼板腺囊腫刮除術。【療效標準】一、治愈腫塊消失，傷口愈合。二、好轉 腫塊消失，傷口愈合不良。 三、未愈腫塊未消失。翼狀胬肉【診斷】 一、臨床表現 常見于長期戶外工作者，如漁民、農民等。多雙眼發病，以鼻側多見。一般無明顯 癥狀，或僅有輕度異物感，當病變接近角膜瞳孔區時，因引起角膜散光或遮擋瞳孔區而引 起視力下降。瞼裂部球結膜呈翼狀贅生組織，尖向角膜。當胬肉較大、肥厚水腫時，可妨 礙眼球運動。 二、檢查 按其發展與否，可分為進行性和靜止性兩型。 (一)進行性翼狀胬肉：頭部隆起、其前端有浸潤，體部充血、肥厚，向角膜內逐漸生長。 (二)靜止性翼狀胬肉：頭部平坦，體部菲薄，無充血，靜止小發展。 三、診斷標準 （一)瞼裂部球結膜肥厚隆起，呈三角型，底部朝毗部、頭部向角膜方向發展； (二)需與瞼裂斑和假性胬肉相鑒別。瞼裂斑通常不充血，形態與胬肉不同，底部則相 反，且不向角膜方向發展。假性胬肉通常有角膜潰瘍或創傷病史，與附近結膜相連，可在 - 19 - 任何方位形成。 【治療】 （一)胬肉小而靜止時一般不需治療，但應盡可能減少風沙、陽光等刺激；進展起可局 部給予抗生素眼水消炎。 (二)轉上級醫院手術治療，但仍有一定的復發率。 【療效標準】 一、治愈 胬肉消退，結膜下組織不增生。 二、好轉 胬肉仍然存在，但不侵入角膜。 三、未愈 無改變。 單皰病毒性角膜炎 【診斷】 一、臨床表現 (一)患眼多為復發的病例。發單皰病毒感染常幼兒階段，表現為急性濾泡性結膜炎。 過勞、飲酒、日光暴曬、月經來潮、發熱和熬夜為常見復發繡因。 (二)角膜有樹枝狀、地圖狀潰瘍灶，或柱狀基質炎病灶。前房一般無滲出物，重癥病 例可出現灰白色稀淡積膿。如無合并化膿菌感染，潰瘍面一般較潔凈而無分泌物粘附。 (三)反復發作的病例， 常有新舊病灶并舊病灶不同程度的瘢痕性混濁， 常有新生血管， 新病灶可為浸潤灶，亦可與潰瘍灶并存一臺并化膿感染的病例，兼有化膿性角膜潰瘍的特 點。 二、檢查 外眼檢查，手電筒照射。 三、診斷標準 (一)多為復發感染，與機體抵抗力下降，如感冒、過勞、飲酒、熬夜、月經來潮等， 表現為患眼紅、畏光、視力下降。 (二)檢查：角膜有樹枝狀、地圖狀潰瘍灶，或角膜基質炎、盤狀角膜炎，常合并虹膜 睫狀體炎，重癥病例可出現耿白色前房積膿。反復發作的病例新舊病灶并存，周圍有新生 血管。合并化膿感染時，兼有化膿性角膜潰瘍的特點。 【治療】 (一)抗病毒藥物治療。阿昔洛韋眼藥水白天頻滴患眼，睡時涂眼膏。必要時加服抗病 毒藥物。 (二)干擾素或干擾素誘導劑(聚肌胞)配合抗病毒藥治療。 (三)注意防治細菌或真菌的合并感染；對潰瘍型病例，適當加用廣譜抗菌素滴眼。 一旦發現已合并化膿感染，則從速加用抗菌藥物，積極控制化膿感染。轉上級醫院。 (五)角膜中央區病灶如反復發作，或物療效不好而面臨潰瘍穿孔者，應立即轉上級醫 院進一步診治。 【療效標準】 一、治愈 角膜浸潤消退，但可殘留角膜云翳、斑翳或白斑。 二、好轉 角膜浸潤減輕，、無進行性發展。 三、未愈 角膜浸潤加劇。前葡萄膜炎 【診斷】 一、臨床表現 (一)癥狀主要表現為眼痛、畏光、流淚、視物模糊，在前房出現大量纖維素滲出，視力 可明顯下降，如有并發性白內障和繼發性青光眼則可出現嚴重的視力下降。 (二)體征 1睫狀充血或混合性充血睫狀充血指位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血如同時 伴有結膜的充血則稱為混合性充血。 2虹膜可與晶狀體前表面發生粘連稱為虹膜后粘連，如出現廣泛虹膜后粘連，房水不 能從后房流向前旁，導致房水壓力升高，或虹膜被向前推移而呈膨隆狀，此即虹膜膨隆； 虹膜與角膜后表面的粘附稱為虹膜前粘連。瞳孔可縮小。對光反射遲鈍。 3指測眼壓可不高。 - 28 - 二、檢查 但懷疑前葡萄膜炎時應盡早轉上級醫院診治。 【治療】 藥物治療 (一)糖皮質激素滴眼膏涂眼 （二）口服非甾體消炎藥，并注意保護胃粘膜。 (三) 上級醫院進一步治療。 三、并發癥的治療 (一)繼發性青光眼應口服降眼壓藥如速尿等，但應明確全身情況。 (二)并發性白內障轉上級醫院治療 四、合并全身疾病的治療 上級醫院治療。 【療效標準】 一、治愈 癥狀消失，無房水細胞，但仍可能有房水閃輝，視力提高(在有并發癥時視 力可能無明顯改善)。 二、好轉 癥狀減輕，房水細胞明顯減少，房水閃輝減輕，視力有一定程度改善，可能 伴有并發癥，此時視力可能無提高。 三、未愈 癥狀無好轉，炎癥體征無減輕，視力無提高。 糖尿病視網膜病變【診斷】 一、臨床表現 病變早期一般無眼部自覺癥狀。隨著病變發展，可引起不同程度的視力障礙、視物變形、 眼前黑影飄動及視野缺損等癥狀， 最終可致失明。 視力下降程度常取決于黃斑區受累程度。 二、檢查 上級醫院進一步檢查。 三、診斷標準 (一)明確有糖尿病。 (二)上級醫院熒光血管造影檢查證實有糖尿病視網膜病變。 - 39 - (三)排除其它常見視網膜血管性改變。 【治療】 一、所有糖尿病患者均應定期進行眼底檢查。 二、控制血糖水平及糖尿病的合并癥，特別注意控制高血壓。 二、轉上級醫院應積極進行眼科治療。 【療效標準】 在積極控制糖尿病的基礎上 一、治愈 眼底出血、滲出吸收，新生血管及毛細血管無灌注區萎縮，玻璃體增殖膜切 除，視網膜脫離復位，視功能恢復或穩定。 二、好轉 眼底出血、滲出部分吸收，新生血管、毛細血管無灌注區及增殖膜減少，視 功能部分恢復。 三、未愈 眼底病變及視功能無好轉，或進一步惡化。年齡相關性黃斑變性 【診斷】 一、臨床表現 視力下降，視物變形，甚至中心視力幾乎完全喪失。 二、檢查 檢查手段有限，建議患者上級醫院進一步診治。 【治療】 上級醫院進一步診治 【療效標準】 一、治愈 黃斑部病變停止進展，出血、滲出等吸收，視力改善。： 二、好轉 黃斑部病變進展減緩，出血、滲出等部分吸收。 三、未愈 黃斑部病變不受控制，滲出、水腫無變化或加劇。視神經炎 【診斷】 一、臨床表現 (一)視力急劇下降，可在一天或數天內視力嚴重下降，甚至無光感。發病 1 周時視力 損害最嚴重。除視力下降外，可伴有眼眶或眉弓部痛，或眼球轉動時疼痛。可單眼或雙眼 發病。在兒童，約半數為雙眼患病，而成人雙眼累及率較低。兒童視神經炎發病急，但預 后好，約 70的患者視力可恢復至 1.0。 (二)體征患眼瞳孔常散大，直接光反射遲鈍或消失，間接光反射存在。 - 42 - 二、檢查 轉上級醫院進一步診治。 三、診斷標準 (一)視力明顯的急劇下降。 (二)排除藥物及其它中毒性神經疾病。 【治療】 (一)可使用維生素 B 族藥物及改善微生物循環藥物 (二)其它沖經營養支持藥物。部分患者還可試用中藥或針灸理療治療。 （三）轉上級醫院進一步診治。 【療效標準】 一、治愈 視盤水腫、充血消退，瞳孔光反射恢復，視功能恢復。 二、好轉 視盤水腫、充血減輕，瞳孔光反射恢復，視功能改善。 三、未愈 視盤水腫、充血無好轉或視神經萎縮，瞳孔光反射及視功能無好轉或惡化。近視眼【診斷】 一、臨床表現 遠視力10 或正常，近視力正常或低常，眼底正常。 （1)易發生眼疲勞 （2)中老年時期出現老視現象較遲。 二、檢查 （一)眼位、眼球運動、集合近點、檢查裸眼視矯正視力、近視力。 （二) 上級醫院進一步完善檢查。 【治療】 近視眼矯正，上級醫院繼續治療。 【矯正視力標準】 一、正常 經過矯正后患眼的遠視力達到 10 或以上。 二、好轉 矯正后遠視力部分提高(增加二行以上視力)。 三、不良 矯正后的遠視力無提高。堿性化學傷【診斷】 一、病史 有與堿性物質接觸史 二、臨床表現 (一)急性期：有明顯的自覺癥狀，如疼痛、怕光、流淚、眼瞼痙攣和視力下降。 (二)營養紊亂及血管新生期：此期以炎癥反應、組織壞死為主；生長能力很差，但開 始有血管新生。