高血壓 ASH 2005 5 16 高血壓新定義高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征 可導致心臟和血管功能和結構的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數擴大到了包括總的心血管危險因素 高血壓的分類 根據病因分類最常用 可分為原發性高血壓和繼發性高血壓 原發性高血壓 是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現的一種獨立性疾病 故又稱高血壓病 是指原因不明的高血壓 可能由遺傳 吸煙 飲酒 過量攝鹽 超重 精神緊張 缺乏鍛煉等因素導致 占所有高血壓病人的90 以上 目前 尚難根治 但能控制 繼發性高血壓 血壓升高有明確原因 因它的發生與多種因素有關 故亦稱多原因性高血壓 其發生原因比較簡單而清楚 故又稱單原因性高因壓 占5 10 原發性高血壓 primaryhypertension 原發性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現的臨床綜合征 診斷標準 高血壓的標準 收縮壓 Systolicpressure 140mmHg和 或舒張壓 Diastolicpressure 90mmHg高血壓的分級 采用 WHO ISH 1999年血壓的定義和分類 見表1 我國高血壓水平的定義和分類 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時 則以較高的分級為準 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 2 3級 臨床上執行此標準應注意以下5點 不同日反復測量標準的水銀柱式血壓計為最基本 最可靠的測量工具靜坐休息5分鐘 30分鐘前禁止吸煙 飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料 測量時患者取坐位 其肘關節應與心臟位于同一水平 測量舒張壓時以柯氏第五相音為準 應相隔2分鐘重測 取2次讀數的平均值 若舒張壓讀數相差 5mmHg 則相隔2分鐘后再次測量 然后取3次讀數的平均值門診偶測血壓仍被視為最基本的指標既往有明確高血壓病史 現在正在服用降壓藥物治療者 即使血壓正常亦應診斷高血壓 高血壓患者的心血管風險分層 MS 代謝綜合征 OD 亞臨床器官損害 2007歐洲高血壓指南 影響高血壓患者心血管預后的重要因素 流行病學 發病率及患病率總體情況 國家地區差異 工業化國家 發展中國家種族差異 美國黑人 白人年齡差異 老年人最為常見 我國的發病及患病情況 總體上升 估計目前患者超過1億人 地區差異 發達國家高于發展中國家北方高于南方沿海高于內地城市高于農村高原少數民族地區患病率較高性別差異不大 我國高血壓患病率持續增長 全國每年新增高血壓1000萬人 高血壓患病率 年齡 年 高血壓發病率 收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg 高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一 三高 發病率高致死率高致殘率高 三低 知曉率低服藥率低血壓控制率低 治療現狀 三不 不規律服藥 不難受不吃藥和不愛用藥的特點 病因 遺傳因素 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳環境因素 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群 鉀攝入與血壓呈負相關 多數認為低鈣與高血壓發生有關 高蛋白 高飽和脂肪酸及酒精攝入 精神應激腦力勞動者發病率高于體力勞動者 精神緊張的職業發病率高 噪聲 其他因素 體重 避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 20 高血壓發病的危險因素 不可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡超重 肥胖性別膳食高鹽 低鉀 低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張 發病機制 交感神經活性亢進 皮層下神經中樞功能變化 神經遞質濃度與活性異常 交感神經系統活性亢進 血漿兒茶酚胺濃度升高 小動脈阻力增加 高血壓 各種病因 腎性水鈉潴留 各種病因 腎性水鈉潴留 為避免組織過度灌注機體代償 小動脈阻力增加 高血壓 腎素 血管緊張素 醛固酮 RAAS 系統激活 血管緊張素原 血管緊張素 腎素 血管緊張素 ACE AT1 小動脈收縮 醛固酮分泌 激活交感神經 高血壓 心 血管重構 細胞膜離子轉運異常 細胞膜通透性增強 鈣泵活性降低 鈉泵活性降低 細胞內Na Ca2 升高 血管收縮 心 血管重構 高血壓 胰島素抵抗 insulinresisitance IR 胰島素抵抗 高胰島素血癥 交感神經活性亢進 腎臟鈉水潴留 高血壓 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制 總之 高血壓是一組異質性疾病 病因發病機制不盡相同 一些細節問題尚須進一步研究 病理 小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化 促進動脈粥樣硬化 心臟左心室肥厚擴大 高血壓心臟病 心衰 腦腦出血 腦血栓 腔隙性腦梗塞 腎臟腎小球纖維化 萎縮 腎小動脈硬化 動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死 終致腎衰 視網膜小動脈痙攣 硬化 視網膜滲出 出血 視乳頭水腫 臨床表現及并發癥 癥狀大多無明顯癥狀 可有頭暈 頭痛 視力模糊 疲勞 心悸 鼻出血等 體征血壓升高 A2亢進 收縮期雜音 收縮早期喀喇音 頸部或腹部血管雜音 惡性或急進性高血壓病情進展急驟 舒張壓持續 130mmHg 腎臟損害突出 進展迅速 治療不及時多死于腎衰或心衰 并發癥高血壓危象 Crisisofhypertension 機制 交感神經活性增高 血兒茶酚胺增高 外周阻力突然上升 癥狀 血壓明顯升高 伴靶器官損害者可出現心絞痛 左心衰或高血壓腦病 高血壓腦病 Hypertensivebraindisease 機制 血壓突然明顯升高 突破腦血管的自身調解機制 腦血流灌注過多 造成腦組織液形成過多而引起腦水腫 癥狀 出現顱內壓增高的臨床表現 腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層 其他心血管病危險因素男性 55歲 女性 65歲 吸煙 血膽固醇 5 72mmol L 糖尿病 早發心血管疾病家族史 發病年齡女 65歲男 55歲 靶器官損害左室肥厚 心電圖或超聲心動圖 蛋白尿和 或血肌酐輕度升高 超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊 視網膜局灶或廣泛狹窄 并發癥心臟疾病 心絞痛 心肌梗死 冠脈血運重建術后或心力衰竭 腦 卒中或TIA 腎臟 糖尿病腎病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主動脈夾層 外周血管病 視網膜病變 級 對心血管事件鏈的影響 延緩冠脈病變進展 降低死亡率 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 冠脈血栓形成 猝死 心肌喪失 心力衰竭 死亡 神經內分泌活化 心肌缺血 冠狀動脈病變 粥樣硬化左心室肥厚 危險因子高血壓高脂血癥糖尿病吸煙 心肌梗死 心律失常 重構 心室擴大 降壓療效作用更持久 適用更廣泛 抗粥樣硬化逆轉LVH 抗心肌缺血 腎臟損害 更好降低腦卒中腎臟安全性更好的腎臟保護 腦卒中 診斷和鑒別診斷 診斷診斷依據 安靜休息 坐位 非降壓藥物狀態下2次 2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常 分層依據 血壓升高水平 其他心血管病危險因素 靶器官損害情況 并發癥 表 高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓 級 級 級無危險因素低危中危高危 個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病 或靶器官損害有并發癥極高危極高危極高危 低 中 高 極高危10年內心腦血管事件的概率為 15 15 20 20 30 及 30 鑒別診斷 見繼發性高血壓 實驗室檢查 常規項目血脂 血糖 腎功 尿常規 超聲心動圖 心電 特殊檢查動態血壓監測 踝 臂血壓比值 心律變異 頸動脈內層中膜厚度 動脈彈性測定 血漿腎素活性 動態血壓監測ABPM ambulatory 5AmbjJlEtErI bloodpressuremonitoring顯示 正常人血壓呈明顯的晝夜波動 動態血壓曲線呈雙峰一谷 夜間血壓最低 清晨起床活動后血壓迅速升高 在上午6 10時及下午4 8時各有一高峰 輕中度高血壓病人也有類似現象 老年人血壓波動大 白大衣高血壓發病率高 在測量血壓時 不能僅憑一次血壓測定值作為高血壓診斷或療效判斷依據 應多次 間隔測量血壓 有條件者最好做24小時動態血壓監測 排除白大衣高血壓和白大衣效應 同時參考家庭血壓也十分重要 老年人直立性低血壓和餐后低血壓多見 對初診疑有直立性低血壓可能病例 除測定坐位血壓外還應加測臥位 立位血壓 在考慮有餐后低血壓存在可能時 應測量進餐前后的血壓 重視老年繼發性高血壓老年人繼發性高血壓原因和疾病構成不同于普通成年人 通常內分泌性高血壓 原發性醛固酮增多癥或Cushing綜合征等 發生率較低 腎實質性高血壓和動脈硬化性腎血管性高血壓較多 下以情況應懷疑繼發性高血壓 55歲以后出現舒張壓 105mmHg 以往降壓藥可以控制的高血壓出現治療困難 高血壓伴低鉀血癥 高血壓伴中度以上的腎功能障礙 腹部血管雜音或影象學檢查發現腎臟血流異常 治療 降壓治療的目標值一般主張控制血壓 140 90mmHg 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 高血壓治療四大目標 長期 有效 平穩控制血壓水平預防 逆轉 心 腦 腎等靶器官的損害減少心 腦血管疾病的發病和死亡 循證醫學改善生活質量 治療策略啟動高血壓的治療條件 2005年高血壓指南 檢查病人 危險評估 進行臨床判斷 低危 觀察數月 再決定治療 中危 如病情允許 先觀察血壓及危險因素數周由醫生決定何時開始藥物治療 高危 很高危 立即藥物治療 所有患者均全程進行生活方式治療 改善生活行為適用于 所有高血壓患者減輕體重 減少鈉鹽攝入 補充鈣鉀 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運動 降壓藥物治療適用于 血壓持續升高6個月以上 改善生活行為未獲有效控制 高血壓2級或以上 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發癥 降壓藥物 5類一線藥物 1 利尿劑機理 排鈉 減少細胞外液容量 降低血管阻力 分類 噻嗪類 袢利尿劑 保鉀利尿劑 代表藥物 氫氯噻嗪 速尿 螺內酯 利尿劑適應證 輕中度高血壓 鹽敏感型高血壓 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿劑主要用于腎功不全時 禁忌證 噻嗪類禁用于痛風患者 保鉀利尿劑不宜與ACEI合用 腎功不全者禁用 2 受體阻滯劑機理 抑制中樞和周圍的RAAS 降低心排量 分類 1受體阻滯劑 非選擇性 1與 2 受體阻滯劑 兼有 受體阻滯作用的 受體阻滯劑 代表藥物 倍他樂克 心得安 卡維洛爾 受體阻滯劑適應證 各種程度高血壓 尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者 運動所誘發的血壓急劇升高 禁忌證 急性心力衰竭 支氣管哮喘 病態竇房結綜合征 房室傳導阻滯 外周血管病 糖尿病患者慎用 3 鈣通道阻滯劑機理 阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內 減弱興奮收縮耦聯 降低阻力血管的縮血管反應 減輕A 和 受體的縮血管效應 分類 二氫吡啶類 非二氫吡啶類 代表藥物 硝苯地平 維拉帕米和地爾硫卓 鈣通道阻滯劑適應證 各種程度高血壓 尤其是老年人高血壓 和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌證 非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭 病態竇房結綜合征 心臟傳導阻滯 4 血管緊張素轉換酶抑制劑機理 抑制周圍和組織的ACE 使血管緊張素 生成減少 抑制激肽酶 使緩激肽降解減少 分類 巰基 羧基 磷酰基 代表藥物 卡托普利 依那普利 福辛普利 血管緊張素轉換酶抑制劑適應證 在肥胖 糖尿病和心臟 腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效 特別適用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 禁忌證 高鉀血癥 妊娠 雙側腎動脈狹窄 血肌酐超過3mg者慎用 5 血管緊張素 受體阻滯劑機理 阻滯血管緊張素 受體亞型AT1 充分阻斷血管緊張素 阻滯AT1負反饋引起血管緊張素 增加 可激活AT2 能進一步拮抗AT1的生物學效應 代表藥物 氯沙坦 纈沙坦 適應證 禁忌證 同血管緊張素轉換酶抑制劑 但不引起干咳 固定配比復方制劑 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥 五 六十年代就開始聯合應用降壓藥 如利血平 氫氯噻嗪 HCTZ 七十年代越來越多固定配方的復方制劑用于臨床 國內以利血平 氫氯噻嗪 肼屈嗪等組成的復方降壓片 復方降壓膠囊使用非常廣泛 七十年代末提出并強調以足量 單一藥物開始的階梯治療 steppedcare 和個體化治療 individualtherapy 逐漸淡化了聯合用藥 階梯治療 從小劑量的單一藥物開始 逐漸增加劑量到中等 大劑量 如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果 則更換另一種藥物 并調整劑量 第一階梯 利尿劑或 受體阻滯劑第二階梯 受體阻滯劑 利血平 甲基多巴和肼屈嗪 哌唑嗪 利尿劑 第三階梯 肼屈嗪和利尿劑 第四階梯 胍乙啶 芐甲胍 異喹胍 基本原則是在前三個階梯中 必須用一個利尿劑 早期階梯療法的主要缺點 長期使用利尿藥普遍出現低血鉀 高尿酸血癥 MRC試驗5年觀察結果 12 發生陽萎 14 糖耐量異常 早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥 忽視了高血壓的異源性 妨礙了選擇性藥物治療 七 八十年代以利尿劑和 受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發生率和死亡率 新的階梯療法 新藥CCB與ACE I對血脂有良好作用 而且無水鈉潴留的副作用 推薦為新的第一階梯藥 可選用利尿劑 受體阻滯劑 CCB或ACE I中任何一種為第一線藥 自小劑量開始 劑量加到出現不良反應為止 此時可轉移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥 針對藥效學和藥理學特點所確立的個體化治療 心率快提示交感神經興奮性高 可選用 阻滯劑 高血壓按血漿腎素水平分型 高腎素型者選用ACE I 低腎素型 鹽敏感者 有水鈉潴留傾向 優先考慮利尿劑 CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效 ACE I或 阻滯劑可能對年青人降壓效果較好 事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致 HOT HypertensionOptimalTreatment 研究的五步治療方案 第一步5mg波依定第二步5mg波依定 小劑量 阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定 小劑量 阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定 大劑量 阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定 大劑量 阻滯劑或ACEI 小劑量利尿劑或其他藥物 LIFE LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy 的四步方案 第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg HCTZ12 5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg HCTZ12 5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg HCTZ12 5 25mg 其他降壓藥 INSIGHT InternationalNifedipineonce dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment 試驗的五步方案 第一步硝苯地平控釋片 拜新同 30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg 阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg 阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg 阿替洛爾50mg或依那普利10mg 其他降壓藥 SILVHIA SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial 第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg HCTZ12 5 25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg 非洛地平5 10mg SHEP Serumuricacid diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram 第一步氯噻酮12 5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg 阿替洛爾25mg或利血平0 05mg第四步氯噻酮25mg 阿替洛爾50mg或利血平0 1mg ALLHAT 藥物治療方案 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997 血壓目標 140 90 1 首選藥物和從小劑量開始 上述臨床實驗選用的首選藥各不相同 但無論選哪一類藥 第一步均為小劑量 JNCVII強調噻嗪類利尿劑應該用于大多數無并發癥的高血壓患者 單用或合用 某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥 歐洲高血壓治療指南強調抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身 因此各種抗高血壓藥物 利尿劑 阻滯劑 ACE I CCB和ARB 均可作為首選藥 可根據患者的具體情況由醫師選用 2 分步達到目標血壓 不管分四步還是五步 都體現分階段的聯合用藥和逐步遞增劑量的指導思想 雖然每步間隔的時間不等 但間隔期均較長 以達到平穩降壓的目的 減少不良反應 提高耐受性 3 不同類別降壓藥的聯合應用 不同類別降壓藥的聯合 可增強降壓效果 降低不良反應的發生率 JNCVII主張利尿劑用于聯合治療方案 利尿劑均能與 受體阻滯劑 ACE I CCB或ARB合用 在降壓療效 減少臨床事件發生及耐受性不亞于其他藥物 而且價格低廉 JNCVII提出 患者血壓比目標水平高20 10mmHg以上 初始治療即應采用兩種藥物的聯合治療 其中一類藥物是噻嗪類利尿劑 不同抗高血壓藥物的聯合方案最合理的聯合方案用粗線條表示該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類 2003ESH ESC 4 分步組合藥物和滴定劑量 藥物的組合和劑量的滴定可根據臨床情況和醫師的經驗調整 體現了相當的靈活性 使聯合用藥更趨于合理 也更能充分發揮聯合用藥的優勢 5 兩種方案的差別 主要區別在第二步 采用兩種小劑量不同作用機制降壓藥的聯合 采用加大首選藥物的劑量 WHO ISH高血壓治療指南 如果對單一藥物有較好反應 但血壓未能達到目標 應當在能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量 合理的聯合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥 不同類型 而不是加大第一種藥物的劑量 目的是使兩種藥物都使用小劑量 而盡可能減少不良反應 降壓治療方案及原則無合并癥及并發癥 單獨或聯合應用5類一線藥物 有合并癥及并發癥 選用特定種類的降壓藥物 由效劑量開始 逐步遞增劑量 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯用 合理的兩種降壓藥物聯用方案 利尿劑 受體阻滯劑 利尿劑 ACEI ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB 3種降壓藥物聯用除非有禁忌證 否則必須包含利尿劑 血壓獲得控制后可調整劑量但不能停藥 搞好醫患溝通 鼓勵患者自我監測血壓 選擇單藥或聯合降壓治療流程圖 有并發癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB 長效鈣拮抗劑 ACEI或利尿劑 單藥小劑量開始 逐步遞增劑量或聯用 冠心病和并穩定性心絞痛應選用 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑 發生過心肌梗死應選用ACEI和 受體阻滯劑 以防心室重構 選用長效制劑 減少血壓波動 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和 受體阻滯劑 并從小劑量開始 有癥狀心力衰竭 應采取ACEI或ARB 利尿劑 受體阻滯劑聯合治療 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯用方能達到目標水平 ACEI或ARB在早 中期能延緩腎功惡化 但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化 糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用 ARB ACEI 長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇 ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展 改善血糖的控制 頑固性高血壓的治療概念 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯用 血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓 治療原則 尋找原因 更具病因具體治療 常見原因 血壓測量錯誤 血壓測量方法不規范 假性高血壓 治療方案不合理 不合理聯用不能顯著降壓 選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物 導致劑量無法增加合不依從治療 藥物干擾降壓作用 非甾體類抗炎藥物 NSAIDs 擬交感胺類藥物 三環類抗抑郁藥 環孢素 促紅素 避孕藥 糖皮質激素 容量超負荷 水鈉攝入過多 采用未包括利尿劑的聯合用藥 胰島素抵抗 肥胖和糖尿病患者常見 應聯用胰島素增敏劑并積極減輕體重 繼發性高血壓 腎動脈狹窄 原醛 甲減 其他 阻塞性睡眠呼吸暫停 OSA 過多飲酒和重度吸煙 常用降壓藥的適應癥 高血壓急癥概念 指短期內 數小時或數天 血壓重度升高 舒張壓 130mmHg合 或 收縮壓 200mmHg 伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害 治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓 24小時內血壓降低20 25 48小時內血壓不低于160 100mmHg 合理選用降壓藥物 選用起效迅速 短時間達到最大作用 持續時間短 不良反應少的降壓藥物 避免使用的藥物 利血平 強力利尿劑 降壓藥物選擇與應用硝普鈉 直接擴張動靜脈 降低前后負荷 即可起效 停藥作用迅速消失 不良反應輕微 硝酸甘油 擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈 主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥 地爾硫卓拉貝洛爾 幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血 僅當血壓極度升高 200 130mmHg 時才考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療 目標值不能低于160 100mmHg 腦梗死 一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征 可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴 也可口服 受體阻滯劑和ACEI 血壓控制目標是疼痛消失 舒張壓 100mmHg 急性左心衰 硝普鈉 硝酸甘油是最佳選擇 必要時應靜注袢利尿劑 繼發性高血壓 secondaryhypertension 繼發性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 腎實質性高血壓病因 急 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 發病機制 腎單位大量丟失 導致水鈉潴留和細胞外容量增加 以及RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內壓 加重腎臟病變 診斷及鑒別診斷 根據腎病的臨床表現及輔助檢查作出相應診斷 注意與原發性高血壓伴腎臟損害相鑒別 治療 嚴格控制鈉鹽攝入 3g d 通常需要 種以上降壓藥物聯用 將血壓控制在130 80mmHg以下 聯合治療方案應包括ACEI或ARB 腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干狹窄引起的高血壓 病因 多發性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發育不良 動脈粥樣硬化 發病機制 腎動脈狹窄導致腎臟缺血 激活RAAS 診斷 臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病 多有舒張壓中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影 多普勒超聲 放射核素腎圖有助于診斷 腎動脈造影可明確診斷 治療 經皮腎動脈成形術 手術治療 血運重建 腎移植 腎切除 不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療 雙側腎動脈狹窄 腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB 原發性醛固酮增多癥病因及發病機理 腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮 導致水鈉潴留所致 診斷 多數患者長期低血鉀 有無力 周期性麻痹 煩渴 多尿等癥 血壓輕 中度升高 實驗室檢查低血鉀 高血鈉 代堿 血漿腎素活性降低 血尿醛固酮增多等 超聲 放射性核素 CT可確定病變性質和部位 治療 首選手術治療 腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療 宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑 嗜鉻細胞瘤發病機制 嗜鉻細胞間歇或持續釋放過多腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺 診斷 典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速 頭痛 出汗 面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高 超聲 放射性核素 CT或磁共振等可作定位診斷 治療 首選手術治療 不能手術者選用 和 受體阻滯劑聯合降壓 皮質醇增度癥病因及發病機理 主要由于ACTH分泌過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤 引起糖皮質激素過多所致 診斷 高血壓同時有向心性肥胖 滿月臉 水牛背 皮膚紫紋 毛發增多 血糖增高等表現 24小時尿17羥和17酮類固醇增多 CT 放射性核素可明確病變部位 治療 采用手術 放射 藥物根治病變本身 降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯合應用 主動脈縮窄病因 先天性或多發性大動脈炎 診斷 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低 腹部聽診血管雜音 胸片見肋骨受側枝動脈侵蝕引起的切跡 主動脈造影可確定診斷 治療 手術療法 老年高血壓 老年高血壓病人有如下特點 收縮壓升高明顯 血壓隨體位變動而變化 血壓隨季節 晝夜變化 容易發生合并癥 有高血壓比無高血壓病史的冠心病死亡率高2 3 5 0倍 在血壓測量值增高的老年人中 有部分人實際血壓并不高 這主要是因其肱動脈硬化 袖帶不能正常壓迫而致 這種假象稱之為假性高血壓 此現象亦有隨年齡增加之趨勢 不能貿然降壓 治療 老年高血壓患者血壓的目標值收縮壓應控制在150mmHg以下 而舒張壓降至70mmHg以下可能不利 降壓藥的不良反應如低血鉀 體位性低血壓 腦血流量減少 糖代謝障礙 血尿酸升高 常對老年人的健康產生不良影響 提倡先用一種降壓藥 力求摸索出最小的有效劑量 有相當數量的頑固性高血壓依照聯合用藥的原則 藥物的選擇 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑可作為治療老年高血壓的一線藥物 特別適用于老年收縮期高血壓患者 對于有心臟并發癥的老年高血壓患者 可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑 它無反射性心跳加快的副作用 并有擴張粥樣硬化狹窄血管作用 利尿劑由于隨年齡導致的處理鈉和水的能力降低 用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留 長期服用此類藥物可以造成多種代謝障礙 轉換酶抑制劑無體位性低血壓及反射性心率加快的副作用 很適用于老年病人 此藥的咳嗽不良反應與劑量有密切的關系 受體阻滯劑缺點是中樞神經不良反應 如嗜睡 乏力等 受體阻滯劑可導致糖耐量降低 血清總膽固醇和甘油三酯升高 血管緊張素 受體拮抗劑對改善心功能 降低蛋白尿有較為明顯的效果 臨床應用副作用少見 極少發生咳嗽 老年病人不適用的降壓藥物 根據老年人容易發生直立性低血壓的特點 強利尿劑 神經節阻滯劑 受體阻滯劑等應避免使用 此外 如利血平 可樂寧 甲