肛腸科中醫特色技術一、艾灸法艾條灸操作技術要求：1、目的：借助艾絨燃燒之溫熱性和藥物作用以溫通經絡、調和氣血、祛濕除寒、消腫散結、回陽救逆。達到防治疾病的目的。 2、適應癥：慢性虛弱性疾病及風寒濕邪為患的病癥。如嘔吐、腹痛、泄瀉、脫肛、陰挺、遺尿、寒厥等。 3、禁忌癥：凡實癥、熱證、陰虛發熱、以及面部、大血管和粘膜附近、孕婦的腹部和腰骶部不宜施灸。 4、注意事項：（1）、治療室及病房要求安靜、舒適、光線充足，室溫保持在22-25之間。必要時關門窗或屏風遮擋病人。（2）、采用直接灸或間接灸時，操作者應認真守護在病人身旁，隨時詢問病人有無灼熱感，以及時調整距離，防止燒傷。觀察病情變化及有無因體位不適引起的肢體痛苦。了解病人的生理、心理感受。施灸時體位要平而穩，防止艾灰脫落燙傷皮膚、燒傷衣被。灸時余灰應用彎盤接取。（3）、施灸后局部皮膚出現微紅、灼熱屬于正?，F象。如灸后起泡，小者可自行吸收，無需處理，大者可用無菌注射器抽去泡內液體，按常規消毒，覆蓋消毒紗布，保持干燥，防止感染。（4）、熄滅后的艾灸應裝入小口玻璃瓶或鐵罐內，以防復燃而發生火患。（5）、病人局部知覺減退或病兒及昏厥病人對局部皮膚感覺遲鈍，操作者可用中、食二指分開置于施灸部位的兩側以測知病人局部皮膚的受熱程度，以便隨時調節施灸的距離，防止燙傷。（6）、艾條灸施灸順序宜先上后下。先灸頭頂、胸背、后灸腹部、四肢。（7）、使用過的物品均浸泡消毒后，清洗備用。艾條灸操作規程：1、素質要求：儀表大方、舉止端莊、洗手。2、評估：全身情況、局部情況、對疼痛的耐受性、心理狀態、健康知識、環境。3、備物：治療車、治療盤、艾條、火柴、酒精燈、棉簽、彎盤、小口玻璃瓶、必要時備小毛巾、大毛巾、屏風。4、患者準備：核對床號、姓名、部位、方法、解釋過燙或疼痛請告訴我。按施灸部位取合理體位，暴露施灸部位、注意保暖。5、定穴：根據醫囑，確定腧穴部位及施灸方法。6、施灸：溫和灸，手持灸條點燃一端后，對準腧穴，距皮膚2-3cm垂直進行熏烤，問病人感到溫熱舒適但無疼痛感為度，隨時彈去艾灰，一般每處5-15分鐘，灸至局部皮膚紅暈。7、觀察：觀察局部皮膚及病情變化、詢問患者有無不適、防止艾灰脫落，燒傷皮膚、衣被。8、灸畢：將艾條投入小口玻璃瓶內徹底熄滅艾火，根據情況清潔局部皮膚。9、整理：協助病人整理衣著，合理安排舒適體位，整理用物及床單元，歸還原位，洗手。10、記錄：護理記錄單上相應時間欄內記錄床號、姓名、施灸腧穴、部位、方法、反應、無燙傷、皮膚稍起紅暈、時間、簽名。 二、 中藥熏洗：1、目的：將藥物煎湯，趁熱在患處熏蒸、淋洗，以達到疏通腠理、祛風除濕、消熱解毒、殺蟲止癢目的的一種外治方法。 2、適應癥：痔、肛裂、肛漏、肛癰、肛門濕疹及肛周瘙癢癥等肛門疾病。 3、禁忌癥：女性月經期、孕婦禁用坐浴。 4、注意事項：(1)、注意保暖、避風、暴露部位盡量加蓋衣被，室溫宜在20-22。（2）、藥溫不宜過熱，一般為50-60，年老、兒童反應差者不宜超過50以防燙傷，浸漬的溫度不可過涼，過涼起不到治療作用。（3）、在傷口部位進行熏洗、浸漬時，按無菌技術操作進行。（4）、包扎部位熏洗時，應揭去敷料，熏洗完畢后，更換消毒敷料。5、所用物品需清潔消毒，用具一人一份一消毒，避免變叉感染。中藥熏洗法操作規程：1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、熏洗部位的皮膚情況、體質及心理狀況等。2、物品準備：熏洗藥液、熏洗椅、治療巾、紗布、生理鹽水棉球、彎盤、膠布等。3、患者準備：核對床號、姓名、診斷、解釋、適應體位、充分暴露熏洗部位、保暖、必要時屏風遮擋。4、清潔皮膚：以生理鹽水棉球擦洗皮膚上的藥跡5、觀察：熏洗部位有紅、腫、癢反應立即停止，及時處理。6、熏洗：將藥液倒入藥箱中，根據儀器操作流程先熏蒸后沖洗，每步10-15分鐘。7、固定：熏洗完畢后，擦拭藥液，紗布覆蓋，膠布固定。8、整理：協助患者衣著，舒適體位，清理用物。9、記錄 ：根據醫囑，詳細記錄熏洗治療后的客觀情況，并簽字。三、塞藥法 1、目的：將藥物塞入肛門直腸內，以達到祛風除濕、解毒消腫、止癢鎮痛等治療效果。2、適應癥：痔、肛漏、肛癰等肛門疾病等。 3、禁忌癥：孕婦禁用塞藥。 4、注意事項：（1）、注意保暖，避風，暴露部位盡量加蓋衣被，室溫宜在20-22。（2）、應選擇便后換藥或臨睡前塞藥。(3)、在傷口部位進行塞藥時,按無菌技術操作進行。(4)、操作時戴上手套，用完即棄。 5、塞藥時動作要輕柔，藥物推進應緩慢。 6、操作中嚴密觀察病人，病人如有特殊不適應立即停止操作。塞藥法操作規程: 1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、塞藥部位的情況、體質及心理狀況等。2、物品準備：治療盤、治療卡、藥物（馬應龍麝香痔瘡膏、痔瘡栓、九華膏、化痔栓、肛泰栓等）、紗布、碘伏棉球、彎盤、膠布等。 3、患者準備核對床號、姓名、診斷、解釋、側臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時屏風遮擋。 4、清潔皮膚：以碘伏棉球擦洗肛門及周圍皮膚。 5、觀察：肛門有紅、腫、癢反應立即停止，及時處理。 6、塞藥：將藥栓及藥膏緩慢輕柔塞入肛內約3-4cm，無阻力時可停止。 7、固定：以膠布、治療巾固定，松緊適宜，美觀而牢固。 8、整理：協助患者衣著，舒適體位，整理床單，清理用物。 9、記錄：根據醫囑，詳細記錄敷藥治療后的客觀情況，并簽字。四、中藥保留灌腸 1、目的:將中藥煎劑自肛門灌入,保留在直腸或結腸內,通過腸黏膜吸收,達到治療目的。 2、適應癥：肛竇炎、結腸炎以及高熱降溫。 3、禁忌癥：急腹癥、腸道手術、腸傷寒、嚴重心腦疾患。 4、注意事項：操作中嚴密觀察病情注意腹部保暖。 中藥保留灌腸前應先了解病變的部位，以便掌握灌腸時的臥位和肛管插入的深度，灌腸前讓病人排空大便，必要時可先行清潔灌腸。 藥液溫度應保持在39-41，過低可使腸蠕動加強，腹痛加劇，過高則引起腸粘膜燙傷或腸管擴張，產生強烈便意，致使藥液在腸道內停留時間短、吸收少、效果差。 為使藥液能在腸道內盡量多保留一段時間，對所使用藥物刺激性強的病人可選用較粗的導尿管，并且藥液一次不應超過200ml，可在晚間睡前灌腸，灌腸后不再下床活動以提高療效。中藥保留灌腸操作規程： 1、素質要求：儀表端莊，整齊。查看醫囑并轉抄。評估病人病情，核對，解釋。 2、用物準備 醫囑單、記錄單、治療卡、治療盤、濾好的中藥煎劑200ml放入量杯中（貼有標簽、床號、姓名、藥名、量、用法）灌腸器（一次性輸液裝置一套）、細、粗肛管各一根、彎盤、血管鉗（經過高壓滅菌）、棉纖、膠布、衛生紙、橡皮布、治療巾或一次性中單、水溫計、石臘油、剪刀、便器、輸液架、必要時備屏風。 3、配液：測溫度（38-41C）查對，將藥液倒入灌腸瓶中套網套插一次性輸液器貼治療卡于瓶上。 4、推車至病房：核對，解釋，請排二便，關門窗，無關人員回避，必要時屏風遮擋。松被尾，輸液架移近床旁。 5、病人準備：協助病人脫褲至膝并取左側臥位，屈膝成80角，臀部靠近床沿，用小枕抬高10cm，鋪橡皮單、治療巾于臀下，蓋被，注意保暖。 6、灌腸：掛灌腸瓶（三注意:核對、輕搖藥液、高度）。開包取彎盤放于治療盤中，潤滑肛管前端1520cm后放在彎盤中，備膠布于治療盤邊緣，拿彎盤、衛生紙放于床旁。排氣，連接肛管，排少許藥液后夾緊，管子理順，置于臀下、腰部下。墊紙分開臀部顯露肛門，輕插肛管入直腸1520cm（指導深呼吸、哈氣），松制水夾,使藥液緩緩流入，調滴數（6880滴），固定肛管，觀察病人反應、藥液滴入情況。 7、灌腸畢：夾緊制水夾，撕膠布，用衛生紙包住肛管，血管鉗夾肛管緩慢拔出置于彎盤中，分離肛管，按揉肛門。 8、整理：撤彎盤于車下，蓋被。肛瓶放車下，移開輸液架，撤橡皮單、治療巾于車下。助病人平臥、穿褲，臀下枕頭1h后撤。整理床單元，交代注意事項，囑休息1h后再排便。開窗，撤屏風。整理用物，擦盤、車，洗手。 9、記錄：藥液量，滴注過程中是否通暢，病人的反應，時間，簽名。五、毫針刺法一、目的采用不同型號的金屬毫針刺激人體一定的腧穴，以調和氣血、疏通經絡，從而達到扶正祛邪、防治疾病的目的。適用于各種急、慢性疾病及肛門疾病術后疼痛、尿潴留、糞嵌塞等癥。二、用物準備治療盤，毫針盒（內備各種毫針）或一次性使用的毫針，0.5碘伏，棉簽，棉球，鑷子，彎盤，必要時備毛毯和屏風等。三、毫針刺法操作規程1、備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2、協助患者松開衣著，按針刺部位，取合理體位。3、選好腧穴（如：a肛門疼痛：針刺長強、承山、足三里、環跳穴。b術后尿潴留：針刺關元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。c糞嵌塞：針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。）后，先用拇指按壓穴位，并詢問患者有無感覺。4、消毒進針部位后，按腧穴深淺和患者胖瘦，選取合適的毫針，同時檢查針柄是否松動，針身和針尖是否彎曲或帶鉤，術者消毒手指。5、根據針刺部位，選擇相應進針方法，正確進針。6、當刺入一定深度時，患者局部產生酸、麻、脹、重等感覺或向遠處傳導，即為“得氣”。得氣后調節針感，一般留針1020分鐘。7、在針刺及留針過程中，密切觀察有無暈針、滯針等情況。如出現意外，緊急處理。8、起針：一般用左手拇（食）指端按壓在針孔周圍皮膚處，右手持針柄慢慢捻動將針尖退至皮下，迅速拔出，隨即用無菌干棉球輕壓針孔片刻，防止出血。最后檢查針數，以防遺漏。9、整理：協助患者整理衣著，然后整理用物，歸還原位。10、記錄：記錄床號、姓名、針刺時間、穴位名、患者反應、簽名。四、注意事項1、患者過于饑餓，疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱，氣虛血虧的患者，進行針刺時手法不宜過強，并應盡量選用臥位。2、婦女懷孕3月者，不宜針刺小腹部的腧穴。若懷孕3月以上者，腹部、腰骶部腧穴也不宜針刺。至于三陰交、合谷、昆侖、至陰等一些通經活血的腧穴，在懷孕期亦應予禁刺。如婦女行經時，若非為了調經，亦不應針刺。3、小兒囟門未合時，頭頂部的腧穴不宜針刺。4、常有自發性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺。5、皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺。6、對胸、脅、腰、背臟腑所居之處的腧穴，不宜直刺、深刺。肝、脾腫大、肺氣腫患者更應注意。如刺胸、背、腋、脅、缺盆等部位的腧穴，若直刺過深，都有傷及肺臟的可能，使空氣進入胸腔，導致創傷性氣胸，輕者出現胸痛、胸悶、心慌、呼吸不暢；甚則呼吸困難，唇甲發紺、出汗、血壓下降等癥。因此，醫者在進行針刺過程中精神必須高度集中，令患者選擇適當的體位，嚴格掌握進針的深度、角度，以防止事故的發生。7、針刺眼區和項部的風府、啞門等穴以及脊椎部的腧穴，要注意掌握一定的角度，更不宜大幅度的提插、捻轉和長時間的留針，以免傷及重要組織器官，產生嚴重的不良后果。8、對尿潴留等患者在針刺小腹部腧穴時，也應掌握適當的針刺方向、角度、深度等，以免誤傷膀胱等器官出現意外的事故。六、穴位注射水針1、目的：在穴位中注射藥物，通過針刺和藥物對穴位或痛處的刺激及藥理作用，達到治療的目的。 2、適應癥：肛裂疼痛或肛門術后創面疼痛。 3、禁忌癥：病人疲乏、饑餓或精神高度緊張、皮膚有感染，潰瘍、瘢痕或腫痛的部位，有出血傾向及高度水腫者禁用。 4、注意事項：（1）、嚴格執行“三查八對一注意”及無菌操作規程，注意藥物的配伍禁忌。有毒副作用或刺激性較強的藥物不宜做穴位注射。凡能引起過敏反應的藥物，必須先皮試，結果為陰性者方可使用。（2）、按醫囑選穴，要熟練掌握穴位的部位、注入的深度，每個穴位注射的藥量一般為l-2ml。頭面淺表處為0 .3-0. 5ml，耳穴僅注射O.1ml，胸背部可注劓0 5-1ml，腰臀部通常注射2-5ml，肌肉豐厚處甚至可達10-20ml。（3）、選穴須精簡，一般以2-4穴為宜，選擇肌肉較豐滿處的穴位為佳，也可選擇阿是穴。穴位應交替輪換一穴不宜連續注射。（4）、藥液不可注入血管、關節腔、脊髓腔、胸腔內，以免造成不良后果。（5）、孕婦的下腹部、腰部及某些腧穴如合谷、三陰交、至陰穴禁止用此法，年老體弱者選穴宜少，藥液劑量酌減。（6）、無菌盤有效期不超過4h，凡使用過一次性用品按常規處理。 穴位注射-水針操作規程：1、素質要求：儀表大方，洗手，戴口罩。 2、評估：患者此次發病主要臨床表現及相關因素、體質、既往病史、過敏史、心理狀態。 3、備物：治療盤、碘伏、無菌棉簽、擦手毛巾，或快速手消液、污物缸，根據需要備穴注針頭1-2個，按醫囑備藥物并核對正確，抽吸藥液置于無菌方盤內。4、患者準備：核對床號、姓名，解釋，按穴位取舒適體位，松開衣著，暴露注射部位，注意保暖。 5、定穴：按醫囑正確取穴，問有無酸、麻、脹感，并做出標記。6、消毒皮膚：擦手，用碘伏棉簽消毒注射部位，由內向外，直徑大于5cm。 7、進針注射：再次核對，注射器排盡空氣后，一手拇指及食（中）指繃緊局部皮膚，另一手持注射器，針尖對準穴位，迅速刺入皮下，上下提插并詢問患者是否有酸、麻、脹感，得氣后，回抽無血，將藥液注入，若注射兩穴以上，應做到1穴1針頭，若患者有觸電感，應立即退針，改換角度再進針。8、觀察：是否有暈針及其他不良反應，有無彎針、折針等。9、起針：起針后用無菌干棉簽按壓針孔片刻，再次核對藥物。10、整理：協助患者整理衣著，然后整理用物，歸還原位，11、記錄：記錄床號、姓名、穴注時間、穴位名、藥物名稱及劑量、患者反應、簽名。七、結扎法1、目的：是用絲線或者膠圈扎在痔核的根部，阻斷了痔核的血供，使痔核缺血壞死脫落。 2、適應癥：內痔、混合痔內痔部分。 3、禁忌癥：（1）、周圍有急性膿腫或濕疹。（2）、內痔伴有痢疾或腹瀉。（3）、因腹腔腫瘤引起的內痔。（4）、內痔伴有嚴重肺結核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液病。（5）、臨產期孕婦。 4、注意事項：（1）、如一次性結扎多處內痔，注意保留黏膜橋以防引起直腸狹窄， （2）、如結扎的痔核過大需行“8”字縫扎。結扎法操作規程：1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、手術部位的情況、體質及心理狀況等。2、物品準備利多卡因，普魯卡因、注射用水、腎上腺素、10ml注射器、絲線、紗布、碘伏棉球、血管鉗、膠布等。 3、患者準備：核對床號、姓名、診斷、解釋、側臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時屏風遮擋。4、消毒：以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚。5、麻醉：1:1利多卡因或普魯卡因10ml做肛門局麻，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應。 6、結扎：痔核肛門鏡下血管鉗鉗夾痔核基底，鉗夾絲線繞過鉗底并結扎痔核。結扎畢用血管鉗擠壓結扎痔核。 7、固定：將痔核送回肛內，凡士林紗布壓迫，膠布、方紗固定。 8、整理：術畢，檢查患者各生命體征平穩，推車送回病房。 9、記錄：下達醫囑，及時完成手術記錄及病程。八、切開療法1、目的：切開引流膿液以緩解疼痛，防止感染進一步擴散。適用于肛周膿腫。 2、適應癥：肛周膿腫已成膿者。 3、禁忌癥：（1）、肛周膿腫尚未形成膿腔。（2）、疑血功能明顯障礙。（3）、有嚴重心肺疾患不能耐受操作。 4、注意事項：操作前與患者及家屬作必要的醫患溝通，表明此療法僅僅只能暫時緩解癥狀，并非根治性手術。引流要充分，膿腔內塞引流條以保證引流效果。切開法操作規程：1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、手術部位的情況、體質及心理狀況等。 2、物品準備：利多卡因，普魯卡因、注射用水、腎上腺素、20ml注射器、手術刀，紗布、碘伏棉球、膠布等。 3、患者準備核對床號、姓名、診斷、解釋、側臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時屏風遮擋。4、消毒：以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚。 5、麻醉：1:1利多卡因或普魯卡因20ml做肛門局麻，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應。 6、切開膿腫：在膿腫中央作放射狀切口，長度應與膿腫等長引流出膿液，必要時用手指分離膿腔間間隔。7、固定：凡士林紗布放入膿腔內引流，膠布、方紗固定。8、整理：術畢，檢查患者各生命體征平穩，送回病房。 9、記錄：下達醫囑，及時完成手術記錄及病程。九、掛線療法1、目的：用藥線、絲線或橡皮筋穿在瘺管中扎緊,利用其張力使組織呈漸進性壞死斷裂,達到切開引流的目的。此法對肛門括約肌的功能影響較小,顯著減少了肛管及其周圍組織的缺損,避免造成嚴重的肛門畸形,且復發率低。 2、適應癥：本療法適用于單純性肛瘺、復雜性肛瘺，對于高位復雜性肛瘺尤具顯效。 3、禁忌癥：（1）、肛門周圍有皮膚病患者。（2）、瘺管仍有釀膿現象者。3、有嚴重的肺結核病，梅毒或極度虛弱者。（4）、有癌癥者。 4、注意事項：（1）、掛線松緊適宜，避免切割過快引起肛門失禁。（2）、如果痿管管道較長，發現掛線松弛時，則必須加線收緊，以免不能達到切開的目的。（3）、且須仔細探查瘺管管道，以免形成假道，而不能達到治愈的目的。 掛線法操作規程： 1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、手術部位的情況、體質及心理狀況等。2、物品準備：利多卡因，普魯卡因、注射用水、腎上腺素、20ml注射器、橡皮筋、探針，手術刀，紗布、碘伏棉球、血管鉗、膠布等。 3、患者準備：核對床號、姓名、診斷、解釋、側臥體位、充分暴露肛門、保暖、必要時屏風遮擋。4、消毒：以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚。 5、麻醉：1:1利多卡因或普魯卡因20ml做肛門局麻或腰俞麻醉，觀察麻醉是否成功，患者有無不良反應。 6、掛線：外口切開，探針從瘺管探入，內口處探出，橡皮筋隨著探針經外口穿出內口，切開外口至齒狀線處皮膚，用絲線扎緊橡皮筋。7、固定：凡士林紗布壓迫止血，膠布、方紗固定。 8、整理：術畢，檢查患者各生命體征平穩，送回病房。 9、記錄：下達醫囑，及時完成手術記錄及病程。十、消痔靈注射法1、目的：將硬化劑注射于內痔，使痔組織產生無菌性炎癥反應，逐漸纖維化，從而緊縮痔血管，甚至閉塞、栓塞，減少或阻斷局部血供，使痔核萎縮。同時纖維化的形成可將已松弛的粘膜借纖維組織重新固定于肛管肌壁上，從而消除痔脫出癥狀。 2、適應癥：、期內痔，混合痔的內痔部分。 3、禁忌證：（1）、肛門周圍急、慢性炎癥 。（2）、腹瀉。（3）、伴有嚴重肺結核或高血壓。（4）、肝、腎疾病或血液病患者。（5）、因腹腔腫瘤引起的內痔。（6）、臨產期孕婦。 4、注意事項：（10）、注射后病人休息半小時后即可離開診室。一般注射后4 h內肛門墜脹不適感，不可努責蹲廁。注射后當天不予大便，以后要每天1次。干便者予麻仁丸或其它潤腸通便的藥物。（2）、為慎重起見，每注射1次，停止體力勞動3天。（3）、每次注射治療后37天復診1次。內痔、混合痔患者進行肛門鏡、指診檢查。肛裂作指診檢查。如發生注射潰瘍，坐浴每日1-2次。如因潰瘍而便血者，可用明礬液2030毫升保留灌腸1日1次?；蜃髌渌m當處理。（4）、飲食忌辛辣及飲酒。消痔靈注射法操作規程： 1、評估：主要臨床表現、既往史、藥物過敏史、手術部位的情況、體質及心理狀況等。 2、物品準備：利多卡因或普魯卡因、注射用水、腎上腺素、消痔靈注射液、10ml注射器、絲線、紗布、碘伏棉球、膠布等 3、患者準備：核對床號、姓名、診斷、解釋、適應體位、充分暴露肛門、保暖、必要時屏風遮擋。 4、消毒：以碘伏棉球消毒肛門肛管直腸末端及周圍皮膚。 5、麻醉：1:1利多卡因或普魯卡因10ml做肛門局麻，觀察麻醉是否成功患者有無不良反應。 6、肛門鏡下消痔靈四步注射：痔的上動脈區注射1：1濃度(即消痔靈和2利多卡因的用量為l：1)的消痔靈注射12ml。痔區粘膜下層注射2：1濃度的消痔靈，在痔核中部進針，刺人粘膜下層后呈扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注人藥量的多少以痔核彌漫腫脹為度，一般為35ml。痔區粘膜固有層注射，第二步注射完畢，緩慢退針，多數病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標志，注藥后粘膜呈水泡狀，一般注藥12mL。洞狀靜脈區注射，用1：1濃度的消痔靈，在齒線上01cm處進針，刺人痔體的斜上