非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)我院的具體情況特制定本監(jiān)測(cè)制度 1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)；患者接受的原手術(shù)可以是本院本科室/其他科室或其他醫(yī)院的手術(shù)科室進(jìn)行的手術(shù)。 2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 3、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案，術(shù)前討論結(jié)果和再次手術(shù)執(zhí)行情況均應(yīng)記錄在病歷中。 4、完成患者的手術(shù)前討論（評(píng)估）與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外） 5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理 （1）術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對(duì)表內(nèi)容完整。 制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。 （2）術(shù)中環(huán)節(jié):按照手術(shù)安全核對(duì)表查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。 （3）術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。 落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。 手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。 6、擇期非計(jì)劃再次手術(shù)必須在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)科主任報(bào)批，緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，必要時(shí)由科主任上報(bào)給醫(yī)務(wù)科報(bào)批。 7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。 8、各手術(shù)科室必須主動(dòng)上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。 9、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。 10、醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。 11、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)， 12、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的的條件之一。 XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表患者姓名科別主持人術(shù)前討論情況參加者地點(diǎn)性別床號(hào)年齡住院號(hào)入院診斷再次手術(shù)時(shí)間是否為同一科室手術(shù)職稱有無報(bào)告醫(yī)務(wù)科入院時(shí)間首次手術(shù)時(shí)間是否為急診手術(shù)再次手術(shù)術(shù)者姓名有無報(bào)告科主任首次手術(shù)情況首次術(shù)后情況非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度再次手術(shù)術(shù)中情況填表人填報(bào)時(shí)間再次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析及整改措施此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)登記本科室啟用日期截止日期非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度XX