內二科張濤 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 概述 概念 流行病學 發病機制 4 5 臨床表現 診斷與治療 1 2 3 胃食管反流病定義 PhilipOetal AmJGastroenterol2013 108 308 328 指胃內容物反流引起一系列不適癥狀和 或 并發癥的一種疾病 胃內容物 胃酸 胃內容物中的主要損傷成分胃蛋白酶 激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁 十二指腸 胃 食管反流 概念 2013國際胃食管反流病診療指南 2006蒙特利爾共識 指胃內容物反流入食管 口腔 包括喉部 或肺所致的癥狀和 或 并發癥 基于內鏡檢查 GERD分類 胃食管反流病 非糜爛性反流病 NERD 反流性食管炎 RE Barrett食管 BE 有燒心 反流癥狀食管內鏡檢查陰性證實癥狀與反流相關 內鏡檢查有典型表現按LosAngle標準分級不需要證實反流 鱗狀上皮被柱狀上皮取代 內鏡 存在腸化生 病理 不需要證實反流 非糜爛性反流病 Non ErosiveRefluxDisease NERD 又叫內鏡陰性反流病存在與反流相關的不適癥狀但內鏡未見食管黏膜破損在亞洲地區 NERD占有胃食管反流癥狀患者的75 以上 李兆申等 非糜爛性反流病的治療進展 J 胃腸病學 2008 13 2 79 81 反流性食管炎 refluxesophagitis RE 內鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發食管潰瘍 狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標準分為A B C D四級 反流性食管炎的洛杉磯分級法 正常 黏膜無破損A級 一個或一個以上黏膜破損 5mmB級 一個或一個以上黏膜破損 5mm 無融合C級 黏膜破損融合 75 的食管周徑D級 融合 75 的食管周徑 鏡下圖像 LA A LA D LA B LA C 正常 Barrett食管 定義 食管遠段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代 伴或不伴有腸上皮化生 內鏡 粉紅色灰白的食管粘膜中出現胃粘膜桔紅色 分布可呈環形 舌形或島狀 發展為食管腺癌的危險性增加 17 38 DentJetal Gut2005 54 710 717 WuJC JGastroenterolHepatol2008 23 1785 1793陳勝良 亞太地區胃食管反流病的特點 胃腸病學2009 14 713 715 GERD發病率西方國家10 20 亞洲國家2 5 7 1 中國5 16 胃食管反流病的流行病學 流行病學資料 GERD在西方國家比較常見 對人們的生活質量有顯著影響 亞洲的患病率相對較低 但近年來呈上升趨勢 抗反流屏障減弱食管下括約肌TLESRLES壓力降低膈肌角膈食管韌帶His角 食管清除能力下降食管蠕動收縮重力作用唾液中和 GERD發病機制 食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障 表面黏液 表面HCO3 濃度 黏膜下血流 上皮細胞間連接結構 細胞內緩沖系統 細胞代謝功能 食管抗反流防御機制減弱 17 38 抗反流屏障減弱 正常時 胃食管交界的解剖結構有利于抗反流 稱之為抗反流屏障 包括食管下括約肌 loweresophagealsphincter LES 膈肌 膈肌角 膈食管韌帶 食管與胃底間的銳角 His角 等 上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食管反流 其中最主要的是LES的功能狀態 食道下端括約肌 loweresophagealsphincter LES 食管末端的3 4cm長的環形肌束正常人休息時壓力為10 30mmHg 高于胃內壓 保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛 TLESR 頻繁LES靜息壓力降低 典型癥狀 不典型癥狀 燒心反流 胸痛上腹痛上腹燒灼感噯氣餐后飽脹早飽 咳嗽咽喉癥狀哮喘牙侵蝕 食管外癥狀 GERD 臨床表現 胸痛患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 17 38 相關檢查 PPI試驗簡便 有效可作為GERD的初步診斷方法 推薦級別 A 級 證據等級 高質量 PPI試驗原理 質子泵抑制劑 抑制胃酸分泌 反流物pH 4 0 燒心 反流減輕 消失 提示癥狀與酸反流相關 PPI試驗方法及作用 燒心 反流 懷疑GERD 癥狀減輕50 以上 PPI試驗陽性 GERD 標準劑量PPIbid 1 2周 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 PPI試驗的敏感性和特異性 奧美拉唑試驗對GERD診斷價值的隨機 雙盲 安慰劑對照的多中心研究 敏感性為88 1 特異性為44 4 PPI試驗敏感性高 但特異性低 1 NumansME etal AnninternMed2004 140 518 27 2 許國銘 etal ChinJDig2002 22 7 10 胃食管反流病 非糜爛性反流病non erosiverefluxdisease NERD 糜爛性食管炎erosiveesophagitis EE Barrett食管Barrett sesophagitis BE 內鏡檢查 對具有反流癥狀的初診患者建議行內鏡檢查內鏡檢查正常的不推薦進行常規的食管活檢組織檢查 推薦級別 A級 證據等級 中等質量 確定GERD類型 基于我國是胃癌和食管癌高發國家 且胃鏡檢查已經廣泛開展 成本低 我國建議對擬診患者先行內鏡檢查 美國胃腸病學會建議首先進行PPI試驗 僅在療效欠佳時才進行內鏡檢查 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 KatzPO etal AMJGastroenterol 2013 108 3 308 329 食管反流監測是GERD的有效檢查方法 推薦級別 A 級 證據等級 中等質量 食管pH監測 Bravo膠囊 pH 阻抗監測 未使用PPI 單純Ph值監測 使用PPI 加阻抗 Ph監測 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 IIirano etal AMJGsstroenterol 2007 102 3 668 685 食管測壓 推薦級別 A 級 證據等級 中等質量 抗反流手術前必須排除食管動力障礙性疾病 了解食管動力狀態 不能作為GERD的診斷手段 賁門失弛緩癥硬皮病樣食管 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 食管測壓可對LES定位 利于食管pH監測導管的放置 胃食管反流病 診斷和鑒別診斷流程 燒心 反流 內鏡檢查 糜爛性食管炎 Barrett食管 內鏡陰性 PPI試驗陽性 PPI試驗陰性 非糜爛性反流病 NERD 其他器質性疾病 非酸反流 胃食管反流病 24小時食管pH 阻抗檢測 消化性潰瘍 是GERD典型癥狀 但不是特異癥狀 糜爛性食管炎 Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀 檢查費用 可獲得性不一 燒心 反流者中如不內鏡檢查存在漏檢風險 PPI治療有顯效 鑒別診斷 心源性胸痛食管癌功能性燒心消化性潰瘍食管動力性疾病其他原因的食管炎 感染性 藥物性等 GERD的治療 1 一般治療 藥物治療 2 3 非藥物治療 GERD總體治療目標 緩解癥狀 治愈食管炎 提高生活質量 預防復發和并發癥 GERD 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 如何達成GERD治療目標 生活方式干預 生活方式干預 戒煙酒 減肥 抬高床頭 避免睡前進食 避免進食 巧克力咖啡濃茶高脂食物辛辣刺激等 常用藥物有 抑酸劑 促動力藥 粘膜保護劑聯合用藥問題HP治療難治性GERD伴隨合并癥的處理食管外癥狀治療建議 藥物治療 PPI是GERD的首選用藥 合并食管裂孔疝劑量加倍 重度食管炎劑量加倍 證據等級 中等質量 推薦級別 A級 證據等級 低質量 推薦級別 A 級 證據等級 中等質量 PPI是GERD的首選用藥 推薦級別 A級 證據等級 低質量 一種PPI無效可以換另一種PPI 單劑量無效可以改用雙倍劑量 PPI是GERD的首選用藥 PPI療程至少為8周 西方國家已有證據顯示 我國尚無相關研究 長期應用PPI可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風險 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 BavishiCetal AlimetPharmacolTher 2011 34 11 1269 1281 GERD的維持治療 維持治療 按需治療 指治療成功后停藥觀察 一旦出現燒心 反流癥狀 隨機在用藥 長期治療 指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI 每日一次 長期使用 間歇治療 指PPI劑量不變 延長用藥周期 最常應用的是隔日療法 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 聯合用藥 PPI聯合抗血小板藥物對心血管事件的發生率有爭議西方國家研究認為兩者合用會增加心血管事件的發生我國尚缺乏高質量的臨床研究 推薦級別 A 級 證據等級 中等質量 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 SibbingD etal ThrombIIaemost 2009 101 4 714 719 美國食品藥品管理局 FDA 在2009年發出警告 PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發生 PPI可能與氯吡格雷競爭CYP2C19酶 降低其抗血小板活性 難治性GERD 尚無統一定義 2014中國GERD專家組擬定 采用雙倍劑量的PPI治療8 12周后 燒心和 或 反流癥狀無明顯改善 定義 PPI治療無效 檢查依從性優化PPI 病因 首先 持續的酸反流持續的非酸反流食管粘膜完整性被持續破壞食管高敏感性 對酸 弱酸和氣體反流 食管阻抗 Ph監測及內鏡檢查胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗 Ph監測可以監測酸 弱酸及氣體反流等所有反流事件 評估 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 不正確的用藥時間患者的依從性差病理性酸反流PPI快代謝解剖異常如巨大的食管裂孔疝 難治性GERD治療策略 更換一種PPI或者加倍劑量能使20 病人有效雷貝拉唑和埃索美拉唑受基因多態性影響較小如果患者有動力障礙 加用莫沙必利有效加用海藻酸鹽與巴氯芬 海藻酸鹽在胃食管交界的餐后酸袋處形成中性pH緩沖區 從而減少胃食管反流 但對非酸反流影響不大 巴氯芬是B型 氨基丁酸受體激動劑 可以抑制食管下段括約肌松弛 提高健康人和GERD患者的餐后LES壓力 可抑制酸反流和非酸反流的發生 但是嗜睡 頭暈 肢體顫動等中樞性副作用限制臨床應用 DDW2016 Stretta射頻法對頑固型GERD患者相對有效抗反流手術 伴隨合并癥的處理 重度食管炎 LA C和LA D 患者建議定期隨訪Barrett食管患者 建議定期內鏡檢查合并食管狹窄的患者經擴張治療后需PPI維持治療 可改善吞咽困難 減少再擴張需求 推薦級別 A 級 證據等級 中等質量 2014年中國胃食管反流病共識意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 食管外癥狀治療建議 不明原因的哮喘 慢性咳嗽和喉炎 若有典型的反流癥狀可以進行PPI試驗 PPI治療無效的食管外癥狀 進一步尋找原因 除外食管裂孔疝 肺部疾病等 PPI治療無效的食管外癥狀 不建議行外科手術治療 推薦級別 A級 證據等級 低質量 推薦級別