從痰論治胸痹 第五學習小組摘要：胸痹是指以心前區憋悶疼痛甚則痛引肩背、喘息不得平臥為主癥的一種疾病，痰濁往往是引發胸痹的重要原因之一，此處所云之痰乃無形之痰，通過分析其所表現的癥狀和體征，通過審證求因的方法確定，而不是視之可見，聞之有聲，觸之可摸有形質的痰液。按其性質可分為寒痰、熱痰，虛痰、郁痰、瘀痰和濕痰等。方以仲景瓜蔞薤白半夏湯加味。關鍵詞：痰濁 胸痹 遣方用藥痰濁的形成源于體內水液運化輸布的失常，一般認為濕聚為水，水停成飲，飲聚成痰，可以隨著氣機升降流行，內而臟腑，外而筋骨皮肉，無所不至。如果痰濁停留胸中，痹阻心陽，心陽不振，心脈不通，則可導致胸痹。內經經脈別論篇第二十一有言：“飲入與胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經并行。”津液的輸布運化和脾、肺、腎三臟關系密切，那么這三臟功能的失常皆可導致痰濁的產生，同時肝氣郁結導致肝失疏泄，全身氣機失暢，也可導致痰濁的產生。按期與寒熱相兼，虛實轉化可分為寒痰、熱痰、虛痰、濕痰、瘀痰、郁痰。根據急則治其標，緩則治其本的原則，選用瓜蔞薤白半夏湯治其壅遏之痰實，結合痰的具體性質進行加味并調理與之有關臟腑的氣機。以達到化痰宣痹、恢復病臟生理功能的效果。一、胸痹從痰瘀論治的病因病機（一）飲食不當及不良嗜好因素致痰瘀生成現代人生活條件都較優越，不良的生活方式，不好的飲食習慣等，如飽食及或過食油膩、高鹽飲食、少運動、長期靜坐、酗酒、吸煙、精神緊張或焦慮等均導致高血脂、高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化等。這些中醫都可以稱為血濁，濁為瘀也、為痰也。現代研究證明，膳食中的膽固醇含量與動脈硬化的形成、冠心病的發病呈正相關。膽固醇沉積在血管壁內膜下，引起血管內皮細胞損傷，導致血管增厚硬化，同時伴有凝血纖溶系統功能障礙，繼而誘發胸痹。而煙酒對血管的內皮細胞有破壞作用，加速動脈粥樣硬化進程，這都是痰濁瘀生成原因。如素問五臟生成：“有積氣在中，時害于食，名日心痹”。素問至真要大論：“民病飲積。”明代龔廷賢壽世保元乙集嗜酒喪身云：“酒性大熱有毒，大能助火，一飲下咽，肺先受之，酒性喜升，痰郁于上，溺澀于下，肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生焉或心脾痛”（二）內傷致痰瘀生成內傷致病主要指情志過激，七情異常變化首先傷及臟腑，造成臟腑功能虛損，影響水液的運化和血液運行，產生痰濁、瘀血等致病因子，一旦停阻于心脈便引發胸痹。如晉代王叔和脈經：“愁憂思慮則傷心，心傷者，其人勞倦即頭面赤而重，心中痛徹背，當臍跳手，此為心臟所傷所致。”（三）體質因素先天體虛肥胖、年齡增加，致脾虛痰生、氣虛致瘀血內生，痰瘀阻于心脈，胸陽失展，不通則痛，發為胸痹。肥胖與冠心病的發病有密切關系，尤其短期內發胖或極度肥胖者，發病率更高。因為過度的體重增加，加重心臟負荷，且肥胖易合并高血壓、高血脂、糖尿病等疾患，促使動脈粥樣硬化的形成和加重。另外，肥胖后體力活動減少，妨礙冠狀動脈粥樣硬化病變者側支循環的形成故有肥人多痰之說。綜上述，現代醫家認為，胸痹的發病機制多數為痰瘀為患，如鄧鐵濤認為，冠心病早期、中期以痰證常見，晚期以瘀血維多。沈紹功亦認為，隨著人們生活水平提高，飲食結構的改變，生活起居的好逸惡勞，加之氣候環境的惡化，使冠心病的中醫癥候分類發生了變化，痰瘀證比例日漸增加，其易于瘀血互結。臨床研究發現冠心病痰瘀互結證患者可見血液粘稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高，丙二醛升高、超氧化物歧化酶含量降低。二、胸痹從痰瘀論治的癥候及方藥（一）寒痰胸痹寒痰痹阻胸脈或虛或實。實者可由長期感受寒邪，寒邪凝滯，阻滯氣機，氣不化津，津停成痰，痹阻胸陽，或素體陽虛水濕不運，俱而成痰等多種原因造成。其核心癥狀為：胸悶痛，甚則胸痛徹背，痛勢劇烈，遇寒加重，得溫則減，心悸怔忡，舌質淡胖，苔白滑，脈沉弦滑。或伴有形寒肢冷，氣短乏力，面色蒼白，自汗等癥。此證，實偏盛者則當以散寒瀉實為主：通陽散寒、祛痰開痹，治以瓜蔞薤白半夏湯加郁金，枳實增其行氣化痰之力，再加桂枝通其心陽消除痰濁之痹阻；虛為主者則當以溫陽散寒，化痰除痹，方以瓜蔞薤白半夏湯加附子，干姜，仙靈脾，肉蓯蓉，補陽柔劑與補陽剛劑相結合，恢復人一身之陽氣，驅散胸中之陰霾。（二）熱痰胸痹熱痰胸痹之形成，或由痰濕久蘊化熱，或因素體痰多外感風熱化為痰熱。主要臨床特征為：胸口悶痛，痞滿不舒，咳吐黃痰，口干口苦不欲飲，舌質紅苔黃厚膩，脈滑數。治以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結，行氣祛痰加膽南星，黃芩，枳實，竹茹，貝母增其清熱化痰之力。熱痰并存時應當清則清，當利則利，當潤則潤。若兼有熱盛傷津耗氣之口渴欲飲，氣短乏力的癥狀還要加麥門冬，天門冬，南沙參，生地等養陰清熱的藥物。（三）瘀痰胸痹朱丹溪丹溪心法里首創“痰夾瘀血，遂成窠囊”一說。瘀痰胸痹可先有血瘀阻滯氣機，氣機失于條暢，氣滯津停，聚而為痰；也可由痰濁停聚，氣滯而血瘀，二者相互為患。主要臨床特征為胸悶脹、或刺痛，痛處固定不移，晝伏夜甚，痛甚則痛引肩背，心悸短氣，爪甲青紫，舌紫脈澀。治以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結，行氣祛痰加桃仁，紅花，赤芍，川芎，枳殼，牛膝，丹參增其行氣止痛，活血化瘀之功。（四）郁痰胸痹肝者剛臟，性喜調達而惡抑郁，患者若長期精神情志不暢導致肝氣郁結影響肝主疏泄的生理功能，從而全身氣機運行不暢，氣不行則津停而為痰；同時肝過亢則反侮于脾，脾者，司水液之運化，此時木旺乘土，脾氣不能正常輸布津液，痰濁更甚，阻遏胸陽，發為胸痹。主要臨床特征為：胸憋悶，隨情志變化而變化，煩勞、憤怒后而為甚，易怒善太息，苔白膩或微黃，脈沉弦或沉滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加柴胡，白芍，香附，合歡皮，枳殼，陳皮，佛手等疏肝解郁之藥調達肝之氣機，使其疏泄功能恢復正常。（五）濕痰胸痹濕痰胸痹多因飲食不節耗傷脾胃，久病失養或素體脾虛，脾虛則脾不輸布津液，津停為痰，痰氣阻遏胸陽，發為胸痹。其主要臨床特征為：胸痛脘痞，大便稀溏，食欲不振，疲乏無力，嗜睡，少氣懶言，痰稀色白量大易咯，舌質淡胖有齒痕，苔白而厚膩，脈滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加黨參，黃芪，白術，蒼術，白扁豆，陳皮，山藥，砂仁，以通陽散結，理氣祛痰，燥濕健脾。（六）虛痰胸痹脾腎受損，陽氣受伐，水液失于輸布，停為痰飲，痰氣阻遏胸陽，發為胸痹。臨床特征為胸悶痛，伴心悸氣短，頭暈目眩，煩勞更甚，自汗盜汗，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色蒼白，唇甲淡白，舌苔白膩或舌紅少苔，舌根白膩，脈沉滑或細滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加附子，干姜、仙靈脾，肉蓯蓉，吳茱萸，菟絲子，杜仲，鹿角膠，枸杞，熟地等溫補脾腎、溫運水液之藥。三、總結胸痹多發生于中老年人，臨床雖有不同的表現，但多以胸悶、胸痛為主癥，臨證可結合心電圖等輔助檢查明確病名診斷。因中醫認為痛癥多源于“不通則痛”，“通則不痛”，故諸多醫者將胸痹片面地定性為血瘀，治療也一味地活血化瘀，使其臨床思路及治療受到局限。近年來由于生活水平的提高，人們飲食結構發生了變化，過食肥甘(飽和脂肪酸、糖攝入過多)損傷脾胃運化，造成痰濁為患、痰瘀互結為患的胸痹日益增多。此類患者臨床多表現為胸悶胸痛，體胖，肢困神疲，多痰涎，舌黯苔膩，脈濡滑或滑。臨證須詳辨其癥，方可準確定性，切不可拘泥于證。參考文獻：1蔡詩川.胸痹中醫治療研究進展J.內蒙古中醫藥,2014,(18):124-1252江勝;楊俊;楊從鑫.淺談胸痹從痰治J.中醫藥臨床雜志,2014,(12):1350-13513周杰;王世巖.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹痰濁證的體會J.中國中醫急癥,2012,(12):1709-17094馬光烈，張新渝.皇帝內經素問M.成都:四川科技出版社，2008.5郭霞珍，王承平，王鍵.中醫基礎理論M.上海:上海科技出版社20126劉學法.對藥在胸痹中的應用J.四川中醫.2000(01)7劉強,史海慶,王翠萍.風藥在胸痹治療中的應用J.四川中醫.2003(08)8丁邦晗,呂強,張敏州,羅翌,馬長生,張維東.胸痹的中醫危險證型附375例聚類分析J.中國中醫急癥.2004(05)9龐敏,于躍飛.胸痹與五臟的關系淺論J.實用中醫內科雜志.2005(03)10龐敏,尤獻民.洪治平治療胸痹經驗J.中醫藥學刊.2006(01)11馬偉國.中醫胸痹的病因病機探討J.云南中醫中藥雜志.2012(06)12任曉莉,孫艷秋.淺析胸痹的辨證論治J.中國中醫藥現代遠程教育.2012(14)13葉進.胸痹研究概覽J.環球中醫藥.2012(07)14王振濤,楊鳳鳴.路志正辨治胸痹經驗J.河南中醫.2011(06)15侯思怡,張哲,楊關林.祛痰化瘀兼益氣健脾法治療胸痹心痛研究簡況J.實用中醫內科雜志.2014(02)16龔立,宋民憲,吳承云.淺議中藥新藥治療胸痹病的臨床研究J.華西藥學雜志.2002(03)17胡冬裴.胸痹古今證型歸類研究J.上海中醫藥大學學報.2004(04)18宋建平.胸痹范圍源流與研究J.浙江中醫藥大學學報.2008(01)19趙全榮.胸痹病人的飲食護理J.內蒙古中醫藥.2008(17)20周麗麗,姚耿圳,何志凌.從肝腎論治圍絕經期胸痹病證J.中西醫結合心腦血管病雜志.2012(07)21張廣波,陳奕樑.對中醫內科學“胸痹”所屬章節的質疑J.中國中醫藥現代遠程教育.2006(11)22李英琳.議肝與胸痹J.中醫藥學刊.2006(02)23李飛.胸痹初探J.遼寧中醫雜志.2008(05)24李京玉.胸痹辨證分型及臨床用藥淺識J.實用中醫內科雜志.2007(04)25李滿靜,周萍.中醫治療胸痹心痛