山東中醫藥大學第二附屬醫院趙敏 急性心肌梗塞 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是心肌急性缺血性壞死 是指冠狀動脈病變的基礎上 冠狀動脈供血急劇減少或中斷 使相應部分的心肌因嚴重持久性缺血而發生局部心肌急性壞死 急性心肌梗死 臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛 發熱 白細胞計數和血清心肌壞死標志物增高 可發生心律失常 休克 心力衰竭 甚至猝死 屬冠心病的嚴重類型 急性心肌梗死 近年AMI明顯增多 美國每年有一百多萬人發生心肌梗死 我國近年明顯增多 并且具有以下特點 AMI發病年輕化 突發事件較多 大部分無明顯誘因 致死和致殘率較高 急性心肌梗死 病因和發病機制 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化 偶為冠狀動脈栓塞 炎癥 先天性畸形 痙攣所致 造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足 而側支循環未充分建立 使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上 即可發生心肌梗死 急性心肌梗死 病因和發病機制 發病機制為冠狀動脈內不穩定 易損性 粥樣斑塊破裂 繼而出血和血栓形成 引起冠脈急性完全性阻塞和血流中止所致 同時側枝循環尚未形成 急性心肌梗死 促發誘因 1 夜間血流緩慢2 飽餐后血液粘稠度增高3 交感活動增加致冠脈張力增高4 休克和脫水5 心律失常等 急性心肌梗死 病理 一 冠狀動脈病變 冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變 至少一支 也可多支受累 使官腔狹窄 多數橫切面積減少75 以上 管腔完全閉塞者約半數以上有血栓形成 個別因冠脈痙攣所致的AMI可無嚴重粥樣硬化病變 急性心肌梗死 病理 心肌梗死部位與閉塞的冠脈供血區一致 1 左冠狀動脈前降支閉塞 引起左心室前壁 心尖部 下側壁 前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 左前降支 左冠狀動脈前降支閉塞 急性心肌梗死 2 右冠狀動脈閉塞 引起左心室隔面 右冠狀動脈占優勢時 后間隔和右心室梗死 并可累及竇房結和房室結 右冠 急性心肌梗死 3 左冠狀動脈回旋支閉塞 引起左心室高側壁 隔面 左冠狀動脈占優勢時 和左心房梗死 可能累及房室結 左旋支 急性心肌梗死 4 左冠狀動脈主干閉塞 引起左心室廣泛梗死右心室和右心房 左心房梗死較少見 左主干 急性心肌梗死病理 急性期時 心肌因缺氧缺血凝固性壞死 壞死組織周圍出現炎癥反應 病變常從心室內膜和中層開始 再發展到外層壞死組織1 2周后開始吸收 并逐漸纖維化 6 8周后形成瘢痕而愈合 稱為陳舊性心肌梗死 心臟破裂 心室游離壁破裂 室壁瘤 cardiacaneurysm 急性心肌梗死病理 乳頭肌功能失調或斷裂 急性心肌梗死病理 二 心肌病變無Q波心肌梗死 NQMI 缺血壞死僅累及心室壁的內層 不到心室壁厚度的一半 為心內膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死 現稱為NSTEMI Q波心肌梗死 為透壁性心肌梗死 表現為STEMI 瘢痕愈合稱為陳舊性或愈合性心肌梗死 急性心肌梗死 病理生理 主要出現左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學變化 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭 按Killip分級法可分為 I級 尚無明顯心力衰竭 II級 有輕度左心衰竭 III級 有急性肺水腫 IV級 有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化 急性心肌梗死 已往分為QMI和NQMI 為回顧性分類 現在強調以ST是否抬高進行分類 STEMI具有胸痛伴相應導聯ST抬高 心肌壞死標記物升高 表明相應冠脈已經閉塞導致全層心肌損傷壞死 大部分發展為Q波心肌梗死 急性心肌梗死 NSTEMI具有胸痛伴相應導聯ST段下移和T波倒置 心肌壞死標記物升高 表明相應冠脈未完全閉塞 僅導致部分心肌損傷壞死 這部分患者容易復發 也可出現Q波心肌梗死 急性心肌梗死 STEMI與NSTEMI 區分ST段抬高型急性心梗 STEMI 與其他輕度的心肌損傷的有著非常重要的臨床實踐意義 因STEMI需緊急再灌注治療 而對于其它類型的NSTE ACS UAP NSTEMI 則一般無需緊急再灌注治療 急性心肌梗死 臨床表現 與梗死的大小 部位 側支循環情況密切有關一 先兆50 以上患者有前驅癥狀 以新發生心絞痛或心絞痛加重為最突出 二 癥狀 一 疼痛 是最先出現的癥狀 與心絞痛類似 但是疼痛更為劇烈 時間更長 可達數小時或數天 含服硝酸甘油不緩解 二 全身癥狀 患者有煩躁不安 出冷汗多見 恐懼 頻死感 少數無疼痛 一開始即表現為休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛不典型 疼痛位于上腹部 易于被誤診為急腹癥 急性心肌梗死 三 心律失常 前壁心梗以室性心律失常最多 下壁心梗以傳導阻滯多見 四 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 五 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹氣和腸脹氣 以下壁心梗多見 三 體征 一 心臟體征 收縮期雜音 二 血壓及其他 低血壓和休克 急性心肌梗死 實驗室和其他檢查 一 心電圖 STEMI或Q波心肌梗死者 1 特征性改變 ST段弓背向上型抬高 冠狀T波倒置 病理性Q波 2 動態性改變 超急期 急性期 亞急性期 慢性期 3 心電圖變化確定心梗范圍 急性心肌梗死 一 心電圖 續前 NSTEMI者 1 常無病理性Q波 2 先是ST段明顯壓低 壓低 0 1mV 3 隨后有對稱性T波倒置 4 ST段和T波改變持續存在1 2天以上 心肌梗死ECG的基本圖形 缺血型T波改變 損傷型ST段改變 壞死型Q波改變 基本圖形 演變及分期 定位 心肌缺血st端壓低 心肌損傷st端抬高 心肌梗死病理性Q波 心肌梗死的圖形演變及分期 超急性期 急性損傷期 急性期 充分發展期 近期 亞急性期 陳舊期 愈合期 梗死數分鐘至數小時 超急性期 急性損傷期 T波高聳直立ST段抬高 急性期 充分發展期 梗死數小時或數日 可持續到數周 缺血 T波倒置損傷 ST段抬高壞死 Q波 近期 亞急性期 梗死后數周至數月 Q波T波 深倒 淺倒 直立 超急性期前壁心梗 急性下壁心梗 急性心肌梗死 二 實驗室檢查 主要為血清心肌標記物升高 包括心肌酶和肌鈣蛋白I或T 可反映心肌壞死的嚴重程度 1 心肌磷酸激酶 CK 尤其是同工酶CK MB在起病6小時內升高 24小時達高峰 急性心肌梗死 二 實驗室檢查 天門冬酸氨基轉移酶 AST 曾稱GOT 起病6 12小時后升高 24 48小時達高峰 乳酸脫氫酶 LDH 在起病10小時后升高 其中同工酶CK MB和LDH診斷的特異性高 急性心肌梗死 肌鈣蛋白I或T cTnIorcTnT 明顯增高反映急性心肌梗死的指標 也可反映心肌壞死的嚴重程度 白細胞可增高 中勝粒細胞增多 嗜酸性粒細胞減少或消失 血沉增快 血肌紅蛋白增高出現最早 但是非特異性 CRP也明顯增高 急性心肌梗死 三 放射性核素檢查 99MTc 焦磷酸鹽心肌顯像發現異常熱點 201TL或99MTc MIBI心肌顯像發現灌注稀少或缺損 臨床常用SPECT檢查方法 四 二維超聲心動圖可探測節段性運動異常 附壁血栓 室壁瘤及EF減低 急性心肌梗死 五 冠狀動脈造影 CAG 顯示梗塞部位和狹窄程度及心室運動障礙 六 冠狀動脈內超聲顯像 IVUS 可顯示冠脈血栓形成 狹窄程度和斑塊性質 右冠狀動脈近段堵塞 張女士 61歲冠心病 急性下壁右室心肌梗死冠狀動脈造影顯示 左圖所指為右冠脈近段堵塞100 右冠狀動脈近段堵塞消除 張女士 61歲球囊擴張右冠脈血液再通后于右冠脈近段植入支架一枚左圖示 術后右冠脈近段堵塞消除 左前降支堵塞 朱女士 65歲冠心病 前壁心肌梗塞冠狀動脈造影顯示 左圖白色箭頭所指為左前降支近端90 狹窄左圖黃色箭頭所指為左前降支中端100 堵塞 左前降支支架術后堵塞消除 朱女士 65歲支架植入術 球囊擴張左前降支并于左前降支植入支架2枚左圖示 術后左前降支狹窄和堵塞消失 血流恢復 前壁心肌梗死血管再通前后比較 急性心肌梗死 診斷和鑒別診斷 根據典型的臨床表現 特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發現 診斷本病并不困難 對老年患者 突然發生較重而持久的胸悶或胸痛 或突然發生嚴重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 都應考慮本病的可能 急性心肌梗死 世界衛生組織 WHO 定義急性心肌梗死至少滿足以下三條標準中的二條 1 缺血性胸痛的臨床表現 75 2 心電圖系列變化 60 3 血清心肌標記物的升高與降低 85 STEMI的TIMI危險評分 STEMI的TIMI 30天病死率 急性心肌梗死 鑒別診斷要考慮以下一些疾病 一 心絞痛鑒別要點二 急性心包炎三 急性肺動脈栓塞四 急腹癥五 主動脈夾層 并發癥 乳頭肌功能失調或斷裂 DysfunctionorruptureOfPapillarymuscle 心臟破裂 ruptureoftheheart 栓塞 embolism 室壁瘤 cardiacaneurysm 心肌梗死后綜合征 postinfarctionsyndrome 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 急性心肌梗死 治療 強調早發現 早住院和早處理治療原則 1 盡快再灌注心肌 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴大 縮小心肌缺血范圍 2 及時處理嚴重心律失常 泵衰竭和休克及各種并發癥 防止猝死 3 盡可能保持有功能的心肌 保護和維持心臟功能 急性心肌梗死 一 監護和一般治療 休息 吸氧 監測和護理二 解除疼痛 通便和擴張冠脈三 再灌注心肌 起病3 6小時內 如冠狀動脈再通使心肌得到再灌注 瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小 研究發現 90 以上ST段抬高的AMI病人中可見到冠狀動脈血栓形成 急性心肌梗死 STEMI的處理 一 溶解血栓療法 以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶溶解冠狀動脈內的血栓 1 適應證 年齡30 但1mm 心肌酶升高或正常 無出血傾向或近期手術 急性心肌梗死 2 禁忌證 ST段壓低 年齡過大 出血傾向 近期手術 嚴重糖尿病 腦出血 肝腎功能不全 3 方法 監測血凝常規 注意出血 先給予Aspirin300mg嚼服 1 尿激酶 UK 30分鐘內靜脈滴注100萬 150萬U 2 鏈激酶150萬U60分鐘內靜脈滴注3 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt PA 100mg在90分鐘內靜脈給予 急性心肌梗死 達到下述指標 間接判斷血栓溶解有效 提示梗塞相關冠狀動脈再通 心電圖 抬高的ST段于2小時內回降 50 胸痛2小時內基本消失 2小時內出現再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出現 14小時內 急性心肌梗死 溶解血栓療效可根據冠狀動脈造影直接判斷梗塞相關冠狀動脈再通 通常按照TIMI分級判定 0級 無血流 1級 冠脈少量血流 2級 冠脈恢復前向血流 但速度緩慢 3級 冠脈恢復前向血流 速度恢復正常 梗塞相關冠脈恢復前向血流TIMI2 3級為治療有效 0 1級為治療無效 急性心肌梗死 二 冠狀動脈介入治療術 PCI 現將經皮冠狀動脈腔內成形術 PTCA 和隨后安置支架術統稱為PCI 有條件時應該首選 如經溶栓治療無效或冠脈再堵塞 也可緊急施行本法 近年用本法PCI直接再灌注心肌 取得良好的再通效果 已推廣應用 急性心肌梗死 直接PCI 為AMI后不經溶解血栓治療急診行PTCA 支架術 須具備一定條件 補救性PCI 為經溶解血栓治療失敗后再行PCI 即刻PCI 為經溶解血栓治療成功后即刻再行PCI 延遲性PCI 為AMI后1周行PCI PTCAorPCI BalloonAngioplastyPTCA CoronaryStenting 急性心肌梗死 四 消除心律失常 室性心律失常必須消除 以免演變為嚴重心律失常 猝死1 一旦發現室性期前收縮或室性心動過速 立即用利多卡因50 100mg靜脈注射2 對緩慢的心律失常可用阿托品或異丙腎 3 室上性快速心律失常用II III或IV類4 嚴重房室傳導阻滯 宜用人工心臟起搏器作臨時的右心室起搏治療 急性心肌梗死 五 控制休克 根據休克情況分別處理 在血流動力學監測下 常規先補充血容量 同時使用血管活性藥物 先縮血管再擴血管 多巴胺可以與多巴酚丁胺或硝普鈉合用 必要時用主動脈內球囊反搏術 IABP 進行輔助循環 增加冠脈和周圍組織灌注 急性心肌梗死 六 治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭 以增加供氧 擴張血管和減輕左心室的負荷為主 常應用ACE抑制劑 嗎啡 利尿劑和氨茶堿 可選用其他血管擴張劑如硝普鈉和硝酸類 梗死發生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃 也可使用多巴酚丁胺或米力農等 急性心肌梗死 七 其他治療1 受體阻滯劑 血管緊張素轉換酶抑制劑以減輕心室重構 2 抗血小板治療 目前常規使用阿司匹林和氯比格雷為抗血小板治療藥 3 抗血栓療法 低分子肝素或普通肝素4 極化液療法和心肌營養劑5 質子泵抑制劑等 急性心肌梗死 八 對于NSTEMI或無Q波心肌梗死的處理 以抗血栓療法為主而不用溶