眼科 眶蜂窩織炎的護理 1 眼眶的應用解剖及生理 視覺器官包括1 眼球2 眼眶3 眼的附屬器4 視路5 眼部的相關血管和神經結構 2 眼眶的組成 骨性眼眶 由額骨 蝶骨 篩骨 顴骨 淚骨 上頜骨和顎骨七塊骨骼組成 分為眶底 眶尖和眶壁眼眶內容物 眼球 視神經 眼外肌 血管 神經 筋膜 脂肪體 3 骨性眼眶 眶底向前 眶尖向后 成人眶深40 50mm 容積為25 28ml 眶壁由眶上壁 眶內壁 眶下壁 眶外壁組成 與顱腔及各鼻竇 額竇 篩竇 上頜竇 毗鄰 眼眶壁尚存在骨孔 骨裂 與鄰近組織結構相交通 因此眼眶 顱腔和鼻竇的病變可互為因果 相互影響 引起復雜的臨床癥狀 4 眼眶骨壁的主要結構 1 視神經孔和視神經管 位于眶尖部的圓孔 直徑4 6mm 視神經管由此通入顱腔 管中有視神經 眼動脈和交感神經纖維通過 2 眶上裂 在眶上壁和眶外壁的分界處 是蝶骨大 小翼間的裂口 位于視神經孔外下方 與顱中窩相通 由第 顱神經和第 顱神經第一支 眼支 眼上靜脈和部分交感神經纖維通過 5 3 眶下裂 位于眶外壁和眶下壁之間 有第 顱神經第二支 眶下神經及眶下靜脈等通過 4 眶上切跡 或孔 與眶下孔眶上切跡位于眶上緣的內1 3處 有眶上神經 第 顱神經第一支 眼支 及血管通過 眶下孔位于眶下緣內1 3 離眶緣約4mm處 有眶下神經 第 顱神經第二支通過 此外 眶外上角有淚腺窩 內上角有滑車窩 內側壁前下方有淚囊窩 6 7 眼眶軟組織解剖 眶內在眼球 眼外肌 淚腺 血管 神經和筋膜等組織間有脂肪填充 起軟墊作用 眶內無淋巴結 1 眶脂體 是填充于眼球 眼球外肌與眶骨膜之間的脂肪組織團塊 在眼球后方 視神經與眼球各肌之間的含量較多 前部較少 眶脂肪由囊膜圍成大小不同的脂肪葉 在外側更明顯 從囊膜發出中隔 向內作為小葉的分界 中隔是軟而有血管的組織 又易含水而膨脹 炎癥和血液可沿中隔擴散 眶脂體的功能是固定眶內各種軟組織 對眼球 視神經 血管和淚器起彈性軟墊樣的保護作用 眼球后方的脂肪組織與眼球之間 猶如球窩關節的關節頭和關節窩的關系 使眼球可以作多軸的運動 還可減少外來震動對眼球的影響 8 眼眶 2眶筋膜 包括眶骨膜 眼球筋膜鞘 肌筋膜鞘和眶隔眶骨膜 疏松的襯于眶壁的內面 在面前部與周圍骨膜相連續 在視神經管處 硬腦膜可分為兩層 內層形成視神經的外鞘 外層為眶骨膜 在眶的后部 近視神經管和眶上裂處 眶骨膜增厚形成總腱環 為眼球外肌提供起點和附著處 9 眼球筋膜鞘 是眶脂體與眼球之間的薄而致密的纖維膜 又稱Tenon囊 該鞘包繞眼球的大部 向前在角膜緣稍后方與鞏膜融合在一起 向后與視神經硬膜鞘結合 眼肌筋膜鞘 呈鞘狀包繞各眼球外肌 眶隔 眼眶前部有一彈性的結締組織膜 連接眶骨膜和瞼板 與眼瞼形成隔障 稱眶隔 10 眼眶的靜脈回流途徑 向后經眼上靜脈及眼下靜脈至海綿竇 向前經眼靜脈與內眥靜脈吻合入顏面血管系統 向下經眶下裂至翼狀靜脈叢 01 02 03 11 眼眶的容積與眶內容物的體積是影響眼球位置的主要因素 12 眶蜂窩織炎 為眶內軟組織的一種急性化膿性炎癥 發病急 來勢兇 危害性大 治療不及時或不充分可引起永久性的視力喪失 甚至可引起腦膜炎或海綿竇血栓形成而危及生命 多為單側 偶有累及雙側者 13 02 01 03 04 病因 2 其次來源于面部感染 1 鄰近病灶感染 最常見來源于鼻旁竇和口腔 3 眼眶外傷的異物滯留 眶內囊腫破裂 4 全身遠端的感染灶 14 兒童以流感嗜血桿菌多見 病原體多為金黃色葡萄球菌 溶血性鏈球菌 15 臨床分類 隔前蜂窩織炎 A 隔后蜂窩織炎 B 16 臨床表現 17 并發癥 01 02 03 04 暴露性角膜炎 膿血癥 菌血癥 腦膜炎 腦膿腫 海綿竇血栓 18 檢查 1 實驗室檢查 1 血常規白細胞計數增加 2 膿腫穿刺明確病菌 3 藥物敏感試驗選用抗生素2 輔助檢查 1 X線檢查骨組織有無改變 2 眼科B型超聲波和CT檢查可為臨床醫師提供幫助 3 影像學其他檢查進一步了解組織感染情況3 專科檢查 19 根據臨床表現可初步診斷 CT檢查能夠幫助診斷和了解病變范圍 診斷 20 積極治療原發病灶 01 02 03 04 05 最主要的處理是盡早采用足量的廣譜抗生素 同時爭取細菌培養及藥敏試驗選用有效的抗生素 應用脫水劑降低眶內壓 如炎癥化膿局限 可在超聲引導下抽吸膿液或切開引流 治療 眼部使用抗生素滴眼液 涂眼膏保護角膜 眼瞼閉合不全可試用濕房 眼瞼腫脹早期可行理療 濕熱敷 21 知識拓展 艾滋病患者由于全身抵抗力下降 可引起眼部的機會感染 部分患者發生眼眶蜂窩織炎 但患者常常未告知相關病史或以前未確診過艾滋病 護理人員應增強相關的職業防范意識 關注患者過去史和全套的檢查結果 22 新技術 新進展 視覺誘發電位檢查應用于嬰幼兒眶蜂窩織炎視覺誘發電位 VEP 能反映視沖動在視網膜的神經節細胞至視皮質的傳導功能和整個視覺系統的視覺功能 該檢查應用于嬰幼兒眶蜂窩織炎 針對嬰幼兒不配合的特點 操作簡便 可行 有效 可以甄別危重癥患兒 及時評估眼底視神經受壓改變及視功能受損的程度 判斷預后 及時進行干預手術 保存視力 23 新技術 新進展 鼻內鏡手術治療鼻源性蜂窩織炎傳統蜂窩織炎手術治療主要是開眶切開引流鼻內鏡手術優越性 1 可視 術野清晰 2 微創 避免了鼻外切口 顏面部不留瘢痕 滿足美觀的要求 3 恢復快 24 護理評估 一般資料 床號 13床住院號 458916姓名 丁東明性別 男年齡 30歲民族 漢族籍貫 甘肅天水 住址 天水市甘谷縣大石鄉職業 工人文化程度 大專入院診斷 左眼眶蜂窩織炎入院時間 2015年7月9日主管醫生 祝玉玲責任護士 彭濤 25 主觀資料 1 主訴 左眼蚊蟲叮咬后紅腫12天2 簡要病史 患者于入院前12天左眼被蚊蟲叮咬致紅腫 疼痛 5天后左眼高度腫脹 伴睜眼困難 自服消炎藥 藥名 劑量不詳 服藥后未見明顯效果 左眼紅腫逐漸加重 伴左側顏面部紅腫 遂急來我院眼科門診就診 以 左眼瞼膿腫 收住 26 主觀資料 3 既往史 平素健康狀況良好 無傳染病史 無外傷史 無輸血史 無藥物過敏史 預防接種史不詳 4 個人史 無疫區接觸史 無工業毒物接觸史 無特殊生活環境 5 婚育史 未婚 6 家族史 父親體健 母親于2014年因病去逝 病因不詳 否認家族性遺傳病史 27 護理查體 入院時T 37 P 76次 分 R 19次 分 BP 120 80mmHg W 66 85kg 身高 170cm神志 清楚精神狀態 良好體型 正常活動 自如體位 自動體位聽力 正常視力 VOD0 5VOS0 1 28 生活狀況 語言溝通 正常飲酒史 無吸煙史 無飲食 正常食欲 好睡眠 正常 每天約8 9個小時排尿 正常排便 正常生活自理程度 部分協助 29 專科檢查 VOD 0 5VOS 0 1左眼 眼瞼高度紅腫 皮溫高 睜眼不能 上瞼眉弓處可見黑褐色硬結 無觸痛 余窺不見 右眼 眼瞼輕度紅腫 結膜輕度充血 角膜透明 前房清 瞳孔圓 約3mm大小 對光反射存在 晶狀體 玻璃體透明 小瞳下眼底 視盤邊清色可 C D 0 3 A V 2 3 視網膜未見滲血 黃斑區中心反光可見 30 輔助檢查 便常規 M1 M4 心電圖 胸片均正常血常規提示 中性粒細胞百分比71 8 平均RBC血紅蛋白含量31 1pg血小板壓積0 305 生化提示 谷丙轉氨酶64u L谷草轉氨酶48u L二氧化碳15 2mmol L乳酸脫氫酶494u L肌酸激酶同工酶83u L 羥丁酸脫氫酶408u L 31 輔助檢查 凝血四項提示 纖維蛋白原4 82g L尿常規提示 酮體 潛血1 傷口分泌物細菌培養 藥敏試驗提示 金黃色葡萄球菌感染 除對氨芐西林耐藥外 對克拉霉素 克林霉素慶大霉素 阿莫西林等抗生素均敏感 32 住院經過 患者于2015年7月9日門診以 左眼瞼膿腫 收住我科 入院診斷為 左眼眶蜂窩織炎 入院查體 患者神志清楚 精神可 測體溫37 脈搏76次 分 呼吸19次 分 血壓120 80mmHg 眼專科檢查 VOD0 5 VOS0 1 左眼 眼瞼高度紅腫 皮溫高 睜眼不能 上瞼眉弓處可見黑褐色硬結 無觸痛 余窺不見 右眼 眼瞼輕度紅腫 結膜輕度充血 完善各項檢查化驗 遵醫囑給予三級護理 普食 靜滴美洛西林抗感染治療 33 住院經過 7 10日 訴左眼視物不清 查 VOD0 5 VOS0 1 左眼 眼瞼高度紅腫 皮溫高 睜眼不能 上瞼眉弓處可見黑色硬結 無觸痛 右眼 眼瞼輕度紅腫 結膜輕度充血 繼續給予美洛西林抗感染治療 7 13日 訴左眼視物較前清楚 能睜眼 查 VOD0 5 VOS0 15 左眼 眼瞼紅腫減輕 皮溫降低 結膜輕度充血 角膜透明 前房清 瞳孔圓 約3mm大小 對光反射存在 晶狀體 玻璃體透明 小瞳下眼底 視盤邊清色可 C D 0 3 A V 2 3 視網膜未見滲出 出血 黃斑區中心反光可見 右眼 眼瞼紅腫 結膜充血均消失 局部抽吸膿液并給予換藥 34 住院經過 7 16日 訴左眼視物較前清楚 查 VOD0 5 VOS0 3 左眼 眼瞼輕度紅腫 皮溫正常 睜眼正常 結膜輕度充血 局部抽吸膿液并給予換藥 停美洛西林靜滴 7 20日 訴左眼睜眼自如 無特殊不適 查 VOD0 5 VOS0 4 左眼 眼瞼略紅腫 硬結消失 結膜無明顯充血 局部未能抽吸出膿液 于今日好轉出院 告知出院后繼續口服抗感染藥物 35 CT提示 左側額部及左眼瞼軟組織腫脹 36 社會心理狀況 患者來自甘谷縣大石鄉鎮 年齡30歲 未婚 是一名外出打工人員 文化程度較高 性格內向 父母為農民 家庭及社會支持系統 經濟條件較差 住院費用承擔能力較差 因左眼被蚊蟲叮咬后紅腫12天入院 患者入院時情緒焦慮 恐懼 擔心疾病恢復和醫療花費情況 且缺乏疾病的相關知識 經過我科醫護人員的精心治療和護理 患者情緒穩定 恢復良好 好轉出院 37 護理診斷 1 焦慮 恐懼 與環境陌生 擔心住院花費及疾病的預后有關2 感知障礙 視力 與左眼視力下降有關3 自我形象紊亂 與眼瞼腫脹有關4 舒適的改變 與眼瞼腫脹 皮溫增高有關5 部分自理能力缺陷 與左眼視力障礙有關6 有受傷的危險 與左眼視力障礙有關7 特定的知識的缺乏 缺乏疾病相關知識8 潛在的并發癥 1 海綿竇血栓 2 腦膜炎 腦膿腫 3 膿毒癥 菌血癥 38 護理目標 1 焦慮 恐懼程度減輕 情緒穩定 2 生活受感知改變的影響降至最低 視力提高 3 患者能夠正確認識目前自我形象的改變 采取積極的措施恢復自我形象 4 患者舒適度提高 39 護理目標 5 患者能適應視力障礙后的生活 在幫助下基本生活需要得到滿足 6 患者能夠配合采取防止意外發生的措施 住院期間不發生意外傷害 7 患者及家屬掌握疾病及自我保健相關知識 8 能有效預防并發癥的發生 并發癥發生后能夠得到及時的治療與處理 40 焦慮 恐懼 1 熱情接待患者 介紹住院環境 消除陌生感 建立良好的護患關系 通過溝通了解到患者迫切希望能夠用較少的花費取得好的治療效果 2 及時向主治醫生反映患者心理狀況 了解到患者炎癥控制及時 預估預后較好 住院時間短 住院花費將盡量控制 將信息反饋給患者 幫助其消除焦慮 恐懼情緒 以積極的心態配合治療 效果評價 焦慮 恐懼程度減輕 情緒穩定 41 感知障礙 視力 1 入院時詳細介紹科室環境 呼叫器的使用方法 床周物品按方便患者使用的原則擺放 活動空間不留雜物 2 加強巡視 主動幫助患者 予以生活照顧 3 責任護士主動與患者交流 耐心宣教答疑 增強心理適應度 4 醫患雙方積極配合治療及護理 以期視力得到提高 效果評價 患者受感知改變的影響程度小 左眼視力逐漸提高 42 自我形象紊亂 1 接觸病人時態度自然 避免不良的語言和行為刺激 多使用鼓勵性的語言 提高對形象改變的認識和適應能力 2 鼓勵患者表達內心的感受 進行心理疏導 使患者在表達感受的同時獲得情感上的支持 3 告知患者通過積極治療 眼瞼腫脹可逐漸消除 鼓勵其樹立戰勝疾病的信心 4 指導患者采取正確的方式修飾外觀形象 如外出時戴有帽檐的帽子適當遮擋 效果評價 患者能夠正確認識自我形象的改變 積極配合治療 43 舒適的改變 1 觀察眼瞼腫脹的程度及局部皮膚的溫度 休息時枕頭適當抬高 避免局部施壓 局部抽吸膿液并給予換藥 保持傷口清潔干燥 2 遵醫囑正確應用抗感染藥物積極控制炎癥反應 消除不適癥狀的根源 3 給予患者心理支持 鼓勵其說出不適的感覺 正確面對疾病 積極配合治療和護理效果評價 腫脹逐漸消退 皮溫恢復正常 舒適度逐漸高 44 部分自理能力缺陷 1 落實基礎護理 為患者提供不能自理部分的生活照顧 2 將常用物品放在易取之處 定位置存放 使取用更加方便 以提高患者的生活自理能力 3 加強病房巡視 及時了解患者的需要并予以解決 效果評價 患者能適應視力障礙后的生活 基本生活需要得到滿足 45 有受傷的危險 1 為患者進行詳細的安全指導 教會患者配合采取防止意外發生的措施 懸掛安全信息提示牌 提供安全的住院環境 避免跌 撞傷及燙傷等意外的發生 2 勤巡視病房 及時發現安全隱患 主動幫助患者解決問題 呼叫器置于患者易拿到的位置 鼓勵患者自己完成不了的活動 主動尋求幫助 效果評價 患者能夠配合采取防止意外發生的措施 未發生意外傷害 46 特定的知識缺乏 1 向患者及家屬講解疾病相關知識 同時發放健康宣教單 2 詳細講解合理休息 飲食 眼部護理 進行安全防范以及所使用藥物的目的及注意事項 取得患者的充分理解和積極配合 3 采用提問的方式了解患者對相關知識的掌握情況 針對不熟悉或模糊的知識進行補充講解 效果評價 患者及家屬掌握疾病及自我保健知識 47 潛在的并發癥 海綿竇血栓 與炎癥擴散至海綿竇有關預防 盡早控制炎癥 防止炎癥擴散是預防的關鍵 病情觀察 1 局部癥狀 注意觀察有無靜脈回流受阻 顱神經受累的癥狀 如眼球突出 鼻根部水腫 耳后乳突水腫 瞳孔散大 對光反射消失 眼球固定等癥狀 2 有無頭痛 嘔吐 體溫升高 脈搏呼吸加快 譫妄 煩躁 昏迷等癥狀 處理 按急危重癥請神經外科予以處理 積極配合抗感染 脫水 降顱壓等治療 48 腦膜炎 腦膿腫 與炎癥擴散至顱內有關 預防 盡早控制炎癥 防止炎癥擴散是預防的關鍵 病情觀察 注意觀察有無高顱壓癥狀如 劇烈頭痛 嘔吐 腦膜刺激征 頸項強直 克氏征陽性 布氏征陽性 精神癥狀如 失語 意識障礙如 嗜睡 昏迷及全身中毒癥狀如 發熱等 處理 抗感染 脫水 降顱壓 手術清除膿腫等治療 49 膿毒癥 菌血癥 與致病菌侵入血液循環有關 預防 盡早控制炎癥 防止炎癥擴散是預防的關鍵 病情觀察 注意觀察生命體征及意識的變化如 有無突發寒戰 高熱 脈搏細速 呼吸急促 頭痛嘔吐 意識障礙等癥狀 處理 抗感染 對癥 支持等治療 效果評價 未出現以上并發癥 50 隔離措施 1 做好床旁隔離 每日開窗通風兩次 每次半小時 限制陪護及探視人員 2 床頭懸掛隔離標識 床尾配備快速手消毒液 護理人員做好標準預防 嚴格落實手衛生 接觸患者前后洗手 注意無菌操作 避免交叉感染 3 病室其他床位不安排開放性傷口患者 免疫力低下患者 51 健康教育 1 介紹疾病的預防保健知識 日常生活中積極防治眼外傷 以及眼瞼 顏面部 如癤腫 鼻腔 如鼻竇炎 口腔 如牙周炎 等部位的感染病灶 避免擠壓顏面部的癤腫 以免感染擴散引發此病 2 安全指導 生活用品定位放置 活動空間不留障礙物 危險物品 休息時拉起床檔 開夜燈 保持地面無水漬 清潔地面時注意防滑 穿防滑底的鞋 上下樓梯時扶欄 避免使用鋒利器具 傾倒熱水 謹防跌 撞傷及燙傷等意外的發生 3 衛生指導 修剪指甲 勤洗手 注意眼部