高血壓觀察及護(hù)理 1 高血壓分類(lèi) 一 繼發(fā)性 繼發(fā)性高血壓是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓 血壓升高僅是這些疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn) 是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 約占所有高血壓的5 繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高 但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多 而且不少繼發(fā)性高血壓 如原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎血管性高血壓 腎素分泌瘤等 可通過(guò)手術(shù)得到根治或改善 因此 及早明確診斷能明顯提高治愈率或阻止病情進(jìn)展 臨床上凡遇到以下情況時(shí) 要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查 中 重度血壓升高的年輕患者 癥狀 體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索 例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)性減弱或缺失 腹部聽(tīng)到粗糙的血管雜音 近期有明顯怕熱 多汗 消瘦 血尿或明顯蛋白尿等 降壓藥聯(lián)合治療效果很差 或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高 急進(jìn)性和惡性高血壓患者 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥與原發(fā)性高血壓相似 2 高血壓分類(lèi) 二 原發(fā)性 原發(fā)性高血壓系指病因未明的 以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 長(zhǎng)期高血壓可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素 并影響重要臟器如心 腦 腎的功能 最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 原發(fā)性高血壓應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別 后者約占5 其血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一 流行病學(xué)調(diào)查證明 人群中血壓水平呈連續(xù)性分布 正常血壓和高血壓的劃分并無(wú)明確界限 高血壓的水平也是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的 目前 我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 即在非藥物狀態(tài)下 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示 高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì) 城市高于農(nóng)村 北方高于南方 男女兩性高血壓患病率差別不大 青年期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性 3 病因與發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性高血壓病因尚未闡明 目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 1 神經(jīng)精神學(xué)說(shuō)人在長(zhǎng)期精神緊張 壓力 焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲 視覺(jué)刺激下可引起高血壓 這可能與大腦皮層的興奮 抑制平衡失調(diào) 以致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān) 而交感神經(jīng)的興奮還可促使腎素釋放增多 這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)得以維持 2 遺傳學(xué)說(shuō)原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向 提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常 雙親均有高血壓的子女 以后發(fā)生高血壓的比例增高 但是 至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合 也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志 4 3 腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS 腎小球入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌的腎素 可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I ATI 經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 的作用轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 AT AT 可使小動(dòng)脈平滑肌收縮 外周血管阻力增加 并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮 使水鈉潴留 血容量增加 以上機(jī)制均可使血壓升高 但在高血壓病人中 血漿腎素水平顯示增高的僅為少數(shù) 近年來(lái)發(fā)現(xiàn) 很多組織如血管壁 心臟 中樞神經(jīng) 腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達(dá) 并有AT 受體存在 因此 組織中RAS自成系統(tǒng) 在高血壓形成中可能具有更大作用 4 鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) 但改變鈉鹽攝人并不能影響所有病人的血壓水平 高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與 即僅對(duì)那些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的病人才有致高血壓作用 此外 某些影響鈉排出的因子 例如心鈉素等也可能參與高血壓的形成 5 5 血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮通過(guò)代謝 生成 激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而在血液循環(huán) 心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用 內(nèi)皮細(xì)胞可生成血管舒張物質(zhì)如前列環(huán)素 PGI2 內(nèi)皮源性舒張因子 EDRF NitricOxide NO 等及收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素 ET 1 血管收縮因子 EDCF 血管緊張素 等 高血壓時(shí)NO生成減少 而ET 1生成增加 血管平滑肌細(xì)胞對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱而對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng) 6 胰島素抵抗大多數(shù)高血壓病人空腹胰島素水平增高 而糖耐量有不同程度降低 提示有胰島素抵抗現(xiàn)象 胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān) 使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng) 使細(xì)胞內(nèi)鈉 鈣濃度增加 刺激血管壁增生肥厚 7 其他流行病學(xué)調(diào)查提示 肥胖 吸煙 過(guò)量飲酒等也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān) 6 臨床表現(xiàn) 1 一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓通常起病緩慢 早期多無(wú)癥狀 偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高 少數(shù)病人則在出現(xiàn)心 腦 腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn) 高血壓病人可有頭痛 頭暈 心悸 耳鳴 失眠 疲勞等癥狀 但并不一定與血壓水平相關(guān) 體檢時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音 2 并發(fā)癥隨病程進(jìn)展 血壓持久升高可導(dǎo)致心 腦 腎 血管等靶器官受損的表現(xiàn) 1 腦長(zhǎng)期高血壓可形成小動(dòng)脈的微小動(dòng)脈瘤 血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血 高血壓也促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生 可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成 血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病 血壓降低即可逆轉(zhuǎn) 7 2 心血壓長(zhǎng)期升高使左心室后負(fù)荷過(guò)重 左心室肥厚擴(kuò)大 最終導(dǎo)致充血性心力衰竭 高血壓還可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展 并使心肌耗氧量增加 病人可出現(xiàn)心絞痛 心肌梗死甚至猝死 3 腎長(zhǎng)期血壓升高使腎小球入球小動(dòng)脈硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血 導(dǎo)致進(jìn)行性腎硬化 并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 可出現(xiàn)蛋白尿 腎功能損害 但腎衰竭并不常見(jiàn) 4 血管除心 腦 腎血管病變外 嚴(yán)重高血壓可促使主動(dòng)脈夾層形成并破裂 可致命 8 三 臨床類(lèi)型 1 惡性高血壓臨床特點(diǎn) 發(fā)病較急驟 多見(jiàn)于中 青年 舒張壓持續(xù) 130mmHg 頭痛 視力模糊 眼底出血 滲出或視乳頭水腫 腎臟損害突出 表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿 血尿 管型尿 并可伴腎功能不全 進(jìn)展迅速 如不給予及時(shí)治療 預(yù)后不佳 可死于腎衰竭 腦卒中或心力衰竭 其發(fā)病機(jī)制尚不清楚 可能與治療不及時(shí)或治療不當(dāng)有關(guān) 2 高血壓危重癥1 高血壓危象在高血壓病程中 血壓顯著升高 以收縮壓升高為主 出現(xiàn)頭痛 煩躁 眩暈 心悸 氣急 惡心 嘔吐 視力模糊等癥狀 危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn) 血中兒茶酚胺升高 9 2 高血壓腦病表現(xiàn)為血壓極度升高的同時(shí)伴有嚴(yán)重頭痛 嘔吐 神志改變 輕者可僅有煩躁 意識(shí)模糊 重者可發(fā)生抽搐 昏迷 其發(fā)生機(jī)制可能為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致腦灌注過(guò)多 引起腦水腫 3 老年人高血壓年齡超過(guò)60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓 臨床特點(diǎn) 半數(shù)以上以收縮壓升高為主 即單純收縮期高血壓 部分是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái) 屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型 老年人高血壓病人心 腦 腎靶器官并發(fā)癥較為常見(jiàn) 易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓 10 4 高血壓分類(lèi)和危險(xiǎn)度分層 1 高血壓分類(lèi)1999年 世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì) WHO ISH 提出新的高血壓分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 它將18歲以上成人的血壓按不同水平分類(lèi)如表3 2 當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級(jí)別時(shí) 應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別歸類(lèi) 既往有高血壓病史者 目前正服抗高血壓藥 血壓雖已低于140 90mmHg 仍應(yīng)診斷為高血壓 11 12 2 高血壓危險(xiǎn)度的分層根據(jù)血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的器官受損情況將病人分為低 中 高和極高危險(xiǎn)組 治療時(shí)不僅要考慮降壓 還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn) 心血管疾病危險(xiǎn)因素 吸煙 高脂血癥 糖尿病 年齡 60歲 男性或絕經(jīng)后女性 心血管疾病家族史 靶器官損害及合并的臨床疾病 心臟疾病 左心室肥大 心絞痛 心肌梗死 既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù) 心力衰竭 腦血管疾病 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 腎臟疾病 蛋白尿或血肌酐升高 周?chē)鷦?dòng)脈疾病 高血壓視網(wǎng)膜病變 級(jí) 低度危險(xiǎn)組 高血壓1級(jí) 不伴有上列危險(xiǎn)因素 治療以改善生活方式為主 如6個(gè)月仍無(wú)效 再給藥物治療 中度危險(xiǎn)組 高血壓l級(jí) 伴1 2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者 治療除改善生活方式外 給予藥物治療 高度危險(xiǎn)組 高血壓1 2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者 必須藥物治療 極高危險(xiǎn)組 高血壓3級(jí)或高血壓1 2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者 包括糖尿病 必須盡快給予強(qiáng)化治療 13 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 心電圖可見(jiàn)左心室肥大 勞損 2 X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng) 左室增大 3 眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解 目前采用Keith Wagener分級(jí)法 其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) 反光增強(qiáng) 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 動(dòng)靜脈交叉壓迫 級(jí) 眼底出血或棉絮狀滲出 級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫 4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用小型便攜式血壓記錄儀自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓 連續(xù)24h或更長(zhǎng)時(shí)間 可用于 診斷 白大衣性高血壓 即在診所內(nèi)血壓升高 而診所外血壓正常 判斷高血壓的嚴(yán)重程度 了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律 指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 5 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 尿常規(guī) 腎功能 血糖 血脂分析等可有相應(yīng)變化 14 治療要點(diǎn) 治療包括非藥物及藥物治療兩大類(lèi) 1 非藥物治療適合于各級(jí)高血壓病人 第1級(jí)高血壓如無(wú)糖尿病 靶器官損害即以此為主要治療 1 合理膳食1 限制鈉鹽攝入 一般每天攝人食鹽量以不超過(guò)6g為宜 2 減少膳食脂肪 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì) 多吃蔬菜及水果 攝入足量鉀 鎂 鈣 3 限制飲酒 2 減輕體重可通過(guò)降低每日熱量的攝入 加強(qiáng)體育活動(dòng)等方法達(dá)到減輕體重的目的 3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅有利于血壓下降 且對(duì)減輕體重 增強(qiáng)體力 降低胰島素抵抗有利 運(yùn)動(dòng)頻度一般每周3 5次 每次持續(xù)20 60min 4 氣功及其他生物行為療法長(zhǎng)期的氣功鍛煉可使血壓控制良好 減少降壓藥量 并可使腦卒中發(fā)生率降低 5 其他保持健康心態(tài) 減少精神壓力 戒煙等均十分重要 15 2 降壓藥物治療目前常用降壓藥物有六類(lèi) 16 3 降壓藥物的選擇和應(yīng)用 1 用藥選擇凡能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇 包括不引起明顯副作用 不影響生活質(zhì)量等 2 降壓目標(biāo)及應(yīng)用方法1 降壓目標(biāo)有效的治療必須使血壓降至正常范圍 即在140 90mmHg以下 對(duì)于中青年病人 60歲 若合并糖尿病或腎臟病變 治療應(yīng)使血壓降至130 85mmHg以下 2 應(yīng)用方法原發(fā)性高血壓診斷一旦確立 通常需要終身治療 包括非藥物治療 對(duì)于輕 中型高血壓病人 宜從小劑量或一般劑量開(kāi)始 2 3周后如血壓未能滿(mǎn)意控制可增加劑量或換用其他類(lèi)藥 必要時(shí)可用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療 盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑 便于長(zhǎng)期治療且可減少血壓波動(dòng) 17 4 高血壓危重癥的治療應(yīng)迅速使血壓下降 同時(shí)也應(yīng)對(duì)靶器官的損害和功能障礙予以處理 1 快速降壓A 首選硝普鈉靜滴 開(kāi)始劑量10 25 g min 以后可根據(jù)血壓情況逐漸加量 直至血壓降至安全范圍 B 硝酸甘油靜滴 從5 10 g min開(kāi)始 可逐漸增至20 50 g min C 尼卡地平靜滴 從0 5 g kg min 開(kāi)始 可用至6 g kg min D 烏拉地爾 10 50mg靜注 如血壓無(wú)明顯降低 可重復(fù)注射 然后予50 100mg于100ml液體中靜滴維持 0 4 2mg min 2 有高血壓腦病時(shí)宜給予脫水劑如甘露醇 亦可用快速利尿劑如呋塞米 20 40mg 靜注 3 有煩躁 抽搐者則予地西泮 巴比妥類(lèi)藥物肌注或水合氯醛保留灌腸 19 常用護(hù)理診斷 措施及依據(jù) 1 疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān) 1 評(píng)估病人頭痛情況如疼痛程度 持續(xù)時(shí)間 是否伴有頭暈 耳鳴 惡心 嘔吐等癥狀 2 減少引起或加重頭痛的因素保持病室安靜 光線柔和 盡量減少探視 保證充足的睡眠 護(hù)理人員操作亦相對(duì)集中 動(dòng)作輕巧 防止過(guò)多干擾病人 囑病人頭痛時(shí)臥床休息 抬高床頭 改變體位時(shí)動(dòng)作要慢 避免勞累 情緒激動(dòng) 精神緊張 吸煙 酗酒 環(huán)境嘈雜 不規(guī)律服藥等 向病人解釋頭痛主要與血壓升高有關(guān) 血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除 囑病人合理安排休息與工作 放慢生活節(jié)奏 3 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如心理訓(xùn)練 音樂(lè)治療 緩慢呼吸等 20 4 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予降壓藥物治療 測(cè)量用藥后的血壓以判斷療效 并觀察藥物副作用 對(duì)血壓持續(xù)增高的病人 應(yīng)每日測(cè)量血壓2 3次 并做好記錄 必要時(shí)測(cè)立 坐 臥位血壓 掌握血壓變化規(guī)律 使用噻嗪類(lèi)和袢利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀 防止低鉀血癥 用 受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力 心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng) 支氣管痙攣 低血糖 血脂升高的副作用 鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛 面紅 下肢浮腫 心動(dòng)過(guò)速 而地爾硫草可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈 乏力 咳嗽 腎功能損害等副作用 21 2 有受傷的危險(xiǎn)與頭暈 急性低血壓反應(yīng) 視力模糊或意識(shí)改變有關(guān) 1 警惕急性低血壓反應(yīng)服降壓藥后如有暈厥 惡心 乏力時(shí) 立即平臥 頭低足高位 以促進(jìn)靜脈回流 增加腦部血流量 避免體位突然改變 服藥后不要站立太久 因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張 血液淤積于下肢 腦部血流量減少 避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸汽浴 防止周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致暈厥 2 避免受傷病人有頭暈 眼花 耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息 上廁所或外出時(shí)有人陪伴 若頭暈嚴(yán)重 應(yīng)協(xié)助在床上大小便 伴惡心 嘔吐的病人 應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處 呼叫器也應(yīng)放在病人手邊 防止取物時(shí)摔倒 3 避免潛在的危險(xiǎn)因素如劇烈運(yùn)動(dòng) 迅速改變體位 活動(dòng)場(chǎng)所光線暗 病室內(nèi)有障礙物 地面滑 廁所無(wú)扶手等 必要時(shí)病床加用床檔 22 3 潛在并發(fā)癥高血壓危重癥 1 避免危險(xiǎn)因素向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危重癥的重要意義 2 病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓 發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高 劇烈頭痛 嘔吐 大汗 視力模糊 面色及神志改變 肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀 立即通知醫(yī)師 3 高血壓危重癥的護(hù)理絕對(duì)臥床休息 抬高床頭 避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng) 協(xié)助生活護(hù)理 保持呼吸道通暢 吸氧 安定病人情緒 必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑 連接好心電 血壓 呼吸監(jiān)護(hù) 迅速建立靜脈通道 遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥 如硝普鈉靜滴過(guò)程中應(yīng)避光 調(diào)整給藥速度 嚴(yán)